¿Qué significa realmente una carta de negación?

Una carta de negación significa que la aseguradora decidió no pagar su reclamo por ahora. No significa que un juez revisó su caso y le dio la razón a la aseguradora. Los ajustadores niegan reclamos por muchas razones: dicen que la lesión no fue en el trabajo, que el papeleo llegó tarde, que falta evidencia médica, o que una condición previa es la causa. Algunas negaciones tienen fundamento. Muchas no lo tienen.

La ley de California le da el derecho a no estar de acuerdo. El sistema de compensación laboral tiene un tribunal creado precisamente para estas disputas, la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores (WCAB). La negación del administrador del reclamo es su opinión, no una decisión final. Usted todavía tiene derecho a presentar evidencia médica, declaraciones de testigos y su propia versión de los hechos ante un juez que no escribió esa carta y no tiene interés en las ganancias de la aseguradora.

Vea la negación como el punto de partida de su caso, no como el final.

¿Qué debe hacer en los primeros días?

Lea toda la carta de negación. Debe explicar la razón del rechazo y mencionar sus derechos de apelación. Guarde el sobre, porque la fecha del matasellos importa para los plazos. Anote la fecha en que la recibió.

Después, junte todo lo relacionado con su lesión: reportes del incidente, expedientes médicos, mensajes de texto con su supervisor, talones de pago y los nombres de compañeros que vieron lo que pasó. Muchas veces las aseguradoras niegan reclamos porque el expediente se ve incompleto, así que llenar esos huecos puede cambiar el resultado.

Pida por escrito el expediente completo de su reclamo a la aseguradora. Usted tiene derecho a ver qué usaron para tomar su decisión. Pida también a su médico tratante que ponga por escrito hallazgos específicos y restricciones de trabajo, ya que las notas médicas vagas son una causa común de que nieguen reclamos desde el principio.

No firme ningún acuerdo o liberación de derechos que no entienda completamente antes de recibir asesoría legal.

¿Cómo se impugna formalmente una negación?

Para impugnar una negación, usted presenta una Solicitud de Adjudicación de Reclamo ante la WCAB. Esto abre un caso frente a un juez de compensación laboral e inicia el proceso formal de disputa. Según el artículo 5405 del Código Laboral, por lo general tiene un año desde la fecha de la lesión (o un año desde el último pago de beneficios, si fue después) para presentar esta solicitud. Perder ese plazo puede terminar su caso para siempre, así que no espere a ver si la aseguradora cambia de opinión por su cuenta.

Una vez presentado el caso, puede pasar por una conferencia obligatoria de resolución y, si no hay acuerdo, un juicio ante un juez. También puede pedir una revisión médica independiente de las decisiones de tratamiento en disputa, a través del proceso del Evaluador Médico Calificado (QME), cuando el desacuerdo médico es la causa de la negación.

Este proceso tiene plazos reales y papeleo real. Olvidar un formulario o una fecha de audiencia puede perjudicar su caso aunque los hechos médicos estén de su lado.

¿Cuándo debe hablar con un abogado de compensación laboral?

El mejor momento para hablar con un abogado es justo después de recibir la carta de negación, antes de que se le pase un plazo o diga algo al ajustador que luego usen en su contra. Una negación muchas veces significa que la aseguradora ve una debilidad, real o no, y está probando si usted va a insistir o se va a rendir. Un abogado puede leer la negación, revisar el expediente médico y del reclamo, y decirle con claridad si la negación tiene fundamento sólido o es débil.

Necesita ayuda legal especialmente si la negación menciona una condición previa, pone en duda que la lesión haya sido en el trabajo, alega que usted no cumplió un plazo, o se basa en una opinión médica que no coincide con la de su propio doctor. Son batallas que se pueden ganar con la evidencia correcta frente a un juez, pero son difíciles de ganar solo, contra el equipo legal de una aseguradora.

La ley de California permite que los trabajadores lesionados contraten un abogado por contingencia, así que no hay costo por adelantado para saber en qué posición está usted.

Si recibió una carta de negación, no suponga que ahí termina todo. Muchos reclamos negados avanzan cuando el trabajador presenta el papeleo correcto y se presenta con evidencia sólida. Yazdchi Law, P.C. ofrece una evaluación de caso gratuita y sin compromiso para revisar su carta de negación y explicarle sus opciones en lenguaje claro. Obtenga su evaluación de caso gratuita.

Este artículo es información general sobre la compensación de trabajadores en California, no es consejo legal sobre su situación. Cada caso es diferente.

Yazdchi Law, P.C. — Eman Yazdchi, abogado responsable. Oficina: Palmdale, California. Anuncio de abogado.