¿Qué es la calificación de incapacidad permanente?

Algunas lesiones sanan por completo. Otras dejan secuelas, como una espalda que ya no aguanta el mismo peso o un hombro que ya no permite alzar el brazo por encima de la cabeza. La compensación de trabajadores de California paga beneficios por incapacidad permanente por esa pérdida duradera, y la calificación es la forma en que el sistema la mide.

La calificación es un porcentaje entre 0 y 100. Estima cuánto limita la lesión el tipo de trabajo que usted puede hacer y su capacidad de ganarse la vida. El dolor cuenta solo en la medida en que afecta lo que usted puede hacer. Una calificación del 100 por ciento significa incapacidad total permanente, y es poco común.

El proceso empieza cuando su médico declara que su condición es "permanente y estacionaria", lo que también se llama mejoría médica máxima. Eso quiere decir que no se espera que el tratamiento cambie mucho las cosas, aunque usted siga necesitando atención. En ese momento el médico escribe un informe que describe sus limitaciones y la atención que todavía necesita.

¿Cómo se convierte el informe del médico en un porcentaje?

Para lesiones de 2005 en adelante, California usa la Tabla de Calificación de Incapacidad Permanente de 2005 (Permanent Disability Rating Schedule). Si su lesión ocurrió el 1 de enero de 2013 o después, los pasos son estos:

  1. El médico mide su impedimento con las Guías de la AMA para la Evaluación del Impedimento Permanente, quinta edición. El resultado se llama impedimento de la persona en su totalidad (WPI, por sus siglas en inglés).
  2. El WPI se multiplica por 1.4, como lo exige la sección 4660.1 del Código Laboral.
  3. El número se ajusta según el trabajo que usted tenía cuando se lesionó.
  4. Se ajusta otra vez según su edad en la fecha de la lesión.
  5. Si una parte de la incapacidad no la causó el trabajo, esa parte se descuenta. Esto se llama prorrateo (apportionment).

Cuando hay más de una parte del cuerpo lesionada, normalmente las calificaciones se combinan con una tabla especial en lugar de sumarse. Por ejemplo, dos calificaciones del 10 por ciento suelen combinarse en menos de 20.

Las lesiones de 2005 a 2012 usan otro ajuste en el paso 2, basado en la pérdida de su capacidad futura de ganar dinero, en lugar del 1.4 fijo.

¿Por qué influyen su trabajo y su edad?

La misma lesión afecta de manera distinta según el trabajo de cada persona. Una lesión de rodilla pesa más para un techador que para alguien que trabaja en una oficina. La tabla agrupa los trabajos en grupos ocupacionales, y cada grupo tiene su propio ajuste para cada tipo de lesión. Los trabajos que exigen más de la parte del cuerpo lesionada califican más alto, y los que exigen menos pueden calificar más bajo.

Con la edad pasa algo parecido. La tabla supone que a un trabajador mayor le cuesta más adaptarse a una limitación permanente, así que los trabajadores mayores suelen recibir un pequeño aumento y los más jóvenes una pequeña reducción.

Así, dos compañeros de trabajo con lesiones que parecen iguales pueden terminar con calificaciones diferentes. Sus tareas reales deciden en qué grupo queda usted, y el puesto por sí solo puede ubicarlo en el grupo equivocado. Asegúrese de que el médico y el administrador de reclamos sepan lo que usted hacía de verdad en su jornada.

¿Qué es el prorrateo?

Según la sección 4663 del Código Laboral, el médico tiene que decir qué porcentaje de su incapacidad permanente fue causado por la lesión de trabajo y qué porcentaje viene de otras cosas, como una lesión anterior, artritis o una condición que usted ya tenía. Solo se paga la parte causada por el trabajo.

Supongamos que el médico concluye que el 75 por ciento de su incapacidad viene de la lesión de trabajo y el 25 por ciento de otras causas. Entonces solo el 75 por ciento de la calificación cuenta para sus beneficios. Las indemnizaciones anteriores también cuentan. Según la sección 4664, si usted ya recibió una indemnización por incapacidad permanente, la ley presume que esa incapacidad sigue existiendo cuando se lesiona otra vez, y se presume el prorrateo cuando la nueva lesión afecta la misma parte del cuerpo. Además, la suma de todas sus indemnizaciones para una misma región del cuerpo, como la columna o las extremidades superiores, no puede pasar del 100 por ciento en toda su vida.

El prorrateo es uno de los puntos más disputados de un caso. El médico tiene que explicar cómo y por qué llegó a esos porcentajes. Una conclusión sin un razonamiento sólido se puede impugnar.

¿Cómo se convierte la calificación en pagos?

Si la calificación es menor del 100 por ciento, determina cuántas semanas de pagos por incapacidad permanente recibe. Para lesiones de 2005 en adelante, la sección 4658 del Código Laboral da más semanas por cada punto a medida que sube la calificación:

  • Del 0.25 al 9.75 por ciento: 3 semanas por cada punto
  • Del 10 al 14.75 por ciento: 4 semanas por cada punto
  • Del 15 al 24.75 por ciento: 5 semanas por cada punto
  • Del 25 al 29.75 por ciento: 6 semanas por cada punto
  • Del 30 al 49.75 por ciento: 7 semanas por cada punto
  • Del 50 al 69.75 por ciento: 8 semanas por cada punto
  • Del 70 al 99.75 por ciento: 16 semanas por cada punto

Las semanas se van sumando tramo por tramo. No se multiplica toda la calificación por una sola fila. Por ejemplo, una calificación del 20 por ciento da 75.5 semanas, no 100.

El pago semanal equivale a dos tercios de su salario semanal promedio antes de la lesión, dentro de un mínimo y un máximo que fija la ley según la fecha de la lesión. Una calificación del 70 al 99.75 por ciento también da derecho a una pensión vitalicia cuando terminan los pagos semanales. Una calificación del 100 por ciento, que es incapacidad total permanente, se paga de por vida. En algunas lesiones de 2005 a 2012 con empleadores grandes, los pagos podían subir o bajar un 15 por ciento según si el empleador le ofreció trabajo o no.

Si usted estaba recibiendo pagos por incapacidad temporal, el primer pago por incapacidad permanente normalmente vence dentro de los 14 días siguientes al último pago de incapacidad temporal. Si no los recibía, vence dentro de los 14 días después de que el administrador de reclamos se entere de que usted tiene una incapacidad permanente. Después, los pagos llegan cada dos semanas. Hay una excepción: si su empleador le ofrece un trabajo que paga al menos el 85 por ciento de su salario y beneficios de antes de la lesión, o si usted ya trabaja ganando el 100 por ciento o más, estos pagos pueden esperar hasta que su caso se resuelva por acuerdo o por decisión del juez. El dinero se le sigue debiendo. Solo que no se paga por adelantado.

¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con su calificación?

Distintas personas que leen el mismo informe médico a veces llegan a calificaciones diferentes, y las calificaciones se negocian con frecuencia.

Si el problema es el propio informe médico, puede impugnarlo con un Evaluador Médico Calificado (QME), o con un Evaluador Médico Acordado (AME) si tiene abogado y ambas partes se ponen de acuerdo en uno. Si no tiene abogado y lo vio un QME, un calificador de la Unidad de Evaluación de Incapacidad (DEU) del estado califica el informe automáticamente. Si cree que la evaluación o la calificación tiene errores, puede pedirle al Director Administrativo de la División de Compensación de Trabajadores que la reconsidere. Ese trámite es distinto de apelar la decisión de un juez. Tiene 30 días después de recibir la calificación para pedirlo (sección 4061 del Código Laboral), y la unidad de Información y Asistencia de la División le puede ayudar.

Si usted y el administrador de reclamos siguen sin ponerse de acuerdo, decide un juez de compensación de trabajadores. El método usual de calificación también se puede impugnar a veces. Un médico puede usar cualquier capítulo, tabla o método dentro de las Guías de la AMA que describa mejor su incapacidad, y un juez puede aceptar esa calificación cuando la respaldan pruebas médicas sólidas.

Hay un límite que conviene conocer: para lesiones del 1 de enero de 2013 en adelante, los problemas de sueño, la disfunción sexual y las condiciones psiquiátricas que resultan de una lesión física no pueden aumentar la calificación. Hay una excepción solo para las condiciones psiquiátricas: sí pueden sumar a la calificación si vienen de haber sido víctima de un acto violento, de haber estado expuesto directamente a un acto violento grave, o de una lesión catastrófica, como la pérdida de una extremidad, parálisis, una quemadura grave o una lesión grave en la cabeza. De todos modos, usted puede recibir tratamiento para todas estas condiciones.

¿Cuándo debe hablar con un abogado de compensación de trabajadores?

Lo ideal es antes de que el médico escriba el informe de condición permanente y estacionaria, o en cuanto usted lo reciba. Una objeción a lo que el médico concluyó sobre su incapacidad permanente tiene que hacerse dentro de un plazo razonable, así que es mejor no esperar. Una revisión temprana puede detectar una descripción equivocada de su trabajo, una parte del cuerpo que el médico no incluyó o un prorrateo que no se sostiene.

Vale la pena hablar con un abogado aunque su reclamo haya sido aceptado y sus cheques lleguen a tiempo. El cálculo de la aseguradora tiene que seguir las pruebas médicas y la ley, y se puede revisar e impugnar. Puede solicitar una evaluación gratuita de su caso y revisar su informe y su calificación con nuestra oficina.

Este artículo es información general sobre la compensación de trabajadores en California, no es consejo legal sobre su situación. Cada caso es diferente.

Yazdchi Law, P.C. — Eman Yazdchi, abogado responsable. Oficina: Palmdale, California. Anuncio de abogado.