¿Cuáles son las dos formas en que termina un caso de compensación laboral en California?

La mayoría de los casos de compensación laboral en California terminan de dos maneras. La primera es un Compromiso y Liberación, conocido como C&R. Usted recibe un pago único que cubre su discapacidad permanente y su atención médica futura. Una vez que un juez lo aprueba, su caso se cierra. La aseguradora de su empleador ya no tiene obligación de pagar tratamiento relacionado con esa lesión.

La segunda opción son los Estipulados con Solicitud de Laudo, a veces llamados Stips. Aquí su discapacidad permanente se paga por semana (o a veces en un pago único, según el acuerdo), y su derecho a atención médica futura para esa lesión queda abierto de por vida. Usted sigue regresando al mismo ajustador y a la misma red médica cada vez que necesita tratamiento.

Ninguna opción es automáticamente mejor. La decisión correcta depende de su salud, de qué tanto confía en la red médica de la aseguradora, y de lo que necesite financieramente a futuro. Esta es una decisión que debe tomar junto con su abogado, no solo y mucho menos bajo presión de un ajustador.

¿Quién suele elegir la suma global (C&R)?

Los trabajadores que optan por un C&R suelen compartir varias cosas. Muchos ya llegaron a la mejoría médica máxima y sienten que su condición está estable. No esperan cirugías grandes ni tratamiento continuo relacionado con la lesión.

Algunos trabajadores perdieron la confianza en la Red de Proveedores Médicos (MPN) de la aseguradora. Si ha tenido problemas para que le aprueben citas, enfrentó retrasos repetidos, o sintió que los médicos de la red no lo tomaban en serio, la idea de seguir atado a ese sistema de por vida puede resultar agotadora. Un C&R le permite salir del sistema y usar sus propios médicos de ahí en adelante, pagados de su bolsillo o con otro seguro.

Otros tienen planes de vida concretos: mudarse a otro estado, cambiar de carrera, o necesitar una cantidad fija de dinero ahora para una casa, un vehículo o pagar deudas. Una suma global le da control sobre una cantidad conocida de dinero hoy, en lugar de pagos más pequeños o acceso médico abierto que depende de quedarse en el sistema.

¿Quién suele mantener la atención médica abierta de por vida (Stips)?

Los trabajadores con condiciones serias y continuas tienden a preferir los Stips. Si tuvo una fusión espinal, un reemplazo de articulación, o una condición que probablemente necesite cirugía futura, reemplazo de hardware o medicamento a largo plazo, la cobertura médica de por vida puede valer mucho más que una suma global que tendría que estirar para cubrir esos costos usted mismo.

Los trabajadores que confían en su médico tratante y han tenido buenas experiencias con la MPN a veces prefieren mantener esa relación en lugar de empezar de cero con un seguro privado o pagar de su bolsillo. Si su condición puede empeorar con la edad (por ejemplo, artritis que se instala en una lesión vieja es un caso común), tener el derecho abierto a tratamiento lo protege de costos futuros impredecibles.

Las personas que se acercan a la edad de Medicare también deben pensarlo con cuidado, ya que cerrar la atención médica futura con una suma global puede requerir un arreglo de Medicare Set-Aside para proteger los intereses de Medicare. Eso añade complejidad y una revisión de costos antes de que se apruebe un C&R.

¿Cómo afecta Medicare esta decisión?

Si ya tiene Medicare, o es probable que se inscriba dentro de los 30 meses posteriores al acuerdo, la ley federal exige que su arreglo tome en cuenta sus necesidades médicas futuras relacionadas con la lesión. Esto normalmente significa un Medicare Set-Aside (MSA), dinero apartado en una cuenta dedicada para pagar tratamiento futuro relacionado con la lesión antes de que Medicare pague algo.

Un MSA puede ser revisado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para asegurarse de que se asignó suficiente dinero. Este proceso puede tardar meses y a menudo requiere administración profesional de los fondos, lo que añade costo y complejidad a un C&R.

Para algunos trabajadores elegibles para Medicare, esto hace que los Stips resulten más atractivos, ya que la aseguradora sigue pagando el tratamiento directamente y no hay necesidad de apartar y administrar un fondo MSA. Para otros, un MSA bien estructurado todavía tiene sentido, sobre todo si la confianza en la red del asegurador es baja. Esta es un área técnica donde el criterio de su abogado importa, porque los errores con los intereses de Medicare pueden causar problemas reales más adelante.

¿Cuándo debo hablar con un abogado de compensación laboral?

Debe hablar con un abogado antes de firmar cualquier documento de arreglo, sea un C&R o unos Stips. Una vez que un juez aprueba el acuerdo, es muy difícil cambiarlo, incluso si su condición empeora después. Un abogado puede revisar su historial médico, calcular el valor real de su atención futura, y explicarle si necesita un Medicare Set-Aside.

También es el momento de hablar con un abogado si el ajustador le presiona para que decida rápido, le ofrece una cantidad que le parece baja comparada con sus necesidades médicas futuras, o si usted no entiende completamente las diferencias entre las dos opciones. Esta decisión afecta su vida por muchos años, así que merece una explicación clara en su propio caso, no una respuesta genérica.

Si está considerando un arreglo y quiere entender sus opciones antes de firmar nada, puede platicar con nuestro equipo en una evaluación gratuita de su caso.

Este artículo es información general sobre la compensación de trabajadores en California, no es consejo legal sobre su situación. Cada caso es diferente.

Yazdchi Law, P.C. — Eman Yazdchi, abogado responsable. Oficina: Palmdale, California. Anuncio de abogado.