Cómo Solicitar IMR por una Negación de Tratamiento en California

Una carta sobre tratamiento no siempre niega todo el reclamo. IMR trata una decisión de revisión de utilización que modifica o niega una recomendación de tratamiento por necesidad médica. Un rechazo del reclamo completo, una disputa sobre responsabilidad o una carta sobre pagos puede requerir una ruta distinta.

Guarde la carta completa, el sobre, la solicitud de tratamiento del médico, los informes médicos recientes y el formulario IMR. El Código Laboral 4610.5 define el tratamiento médico en disputa.

Plazo general y excepción

La regla general exige presentar IMR dentro de 30 días de la notificación formal de la decisión escrita de UR. Si la decisión solamente niega o modifica un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos MTUS, el plazo es de 10 días desde la notificación formal. No suponga que la excepción aplica porque una receta esté involucrada.

Si, al emitir la decisión de UR, el administrador también disputa responsabilidad por una razón distinta de necesidad médica, el plazo no empieza hasta que notifique formalmente que esa disputa se resolvió. Si la decisión escrita no contiene los elementos exigidos al momento de la notificación, el plazo no empieza hasta que se proporcione una decisión escrita completa. Consulte 8 CCR 9792.10.1.

Formulario, registros y decisión

Use el DWC Form IMR con una copia de la decisión escrita. Al presentar la solicitud, proporcione también al administrador de reclamos una copia del formulario firmado, sin adjuntar la decisión de UR a esa copia. El empleado o el médico pueden enviar registros que apoyen necesidad médica bajo 8 CCR 9792.10.5. Si se pide información adicional, consulte la solicitud y la regla oficial para el plazo específico. Guarde copias y comprobantes de entrega.

Para una revisión ordinaria que no trata solamente de un medicamento MTUS, la organización debe emitir la decisión dentro de 30 días de recibir el formulario y documentos. Una determinación que trata únicamente de un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos MTUS tiene un período de cinco días hábiles. Para una revisión expedita que reúne los requisitos y en la que aún no se ha proporcionado el tratamiento, el período es de tres días desde que se reciben la solicitud y los documentos de respaldo. Las revisiones ordinarias y expeditas pueden recibir hasta tres días adicionales con aprobación del Director Administrativo por circunstancias extraordinarias o causa justificada. Consulte 8 CCR 9792.10.6. La decisión indica si el tratamiento es médicamente necesario.

Si el problema no es solo necesidad médica

Si la carta niega todo el reclamo, use la guía sobre reclamos denegados. Una petición contra IMR está limitada por el Código Laboral 4610.6 y la Regla 10575. La Regla 10575 fija un período separado de 30 días después de la notificación formal de la determinación IMR, incluida una determinación de falta de elegibilidad. Los fundamentos de impugnación son limitados; una petición no es una nueva revisión general de necesidad médica.

El formulario oficial vigente también explica días adicionales relacionados con el envío por correo. Revise el formulario, el método de notificación y las instrucciones antes de calcular el plazo de un aviso específico.

Guarde carta, formulario IMR, sobre, solicitud de tratamiento, informes médicos, fecha y método de notificación formal, comprobantes de entrega y cualquier aviso sobre responsabilidad. La lista de consulta de compensación laboral puede ayudar a ordenar el expediente. Nuestra oficina está en Palmdale. Llame al (661) 273-1780 o use el formulario de contacto para consultar si el despacho puede evaluar un asunto.

Fuentes oficiales de IMR

• Reglas para solicitar IMR
• Presentación de registros médicos
• Normas y plazos de la determinación
• Petición después de una determinación IMR
• Formulario oficial DWC Form IMR (PDF)