California Labor Code §4600: Deber de Tratamiento Médico

¿Cuál es el alcance del deber de tratamiento del California Labor Code §4600?

El patrón debe pagar todo tratamiento médico razonablemente necesario sin límite de visitas ni copago; la obligación puede durar de por vida si la lesión lo requiere.

La aseguradora debe pagar todo tratamiento médico razonablemente necesario para curar o aliviar la lesión laboral, sin límite de visitas, sin copago, sin deducible. Eso incluye cirugía, fisioterapia, medicamentos, prótesis, y atención futura permanente si la lesión lo requiere. Eman Yazdchi, Especialista Certificado por la California Board of Legal Specialization, State Bar of California, pide tratamiento cuando la aseguradora lo niega.

El Código Laboral §4600 impone al empleador de California el deber de proporcionar al trabajador lesionado el tratamiento médico, quirúrgico, quiropráctico, acupuntural, dental, hospitalario y de enfermería que sea razonablemente requerido para curar o aliviar los efectos de la lesión laboral. El alcance del §4600 incluye: el tratamiento médico prescrito por el médico tratante, cirugías necesarias, hospitalización, medicamentos recetados, dispositivos médicos, equipo de terapia, y servicios de rehabilitación; el millaje a y desde las citas médicas a la tarifa publicada por el DWC; los servicios de intérprete calificado bajo el Código Laboral §5811, el derecho a intérprete calificado a costo del demandado en audiencias WCAB, deposiciones y exámenes QME; y tratamiento médico futuro de por vida cuando está médicamente justificado. El derecho al tratamiento del §4600 no es limitado por límites de visitas, copagos, deducibles, o costos compartidos del trabajador, el empleador paga la totalidad del tratamiento razonablemente requerido. La aseguradora puede someter el tratamiento prescrito a Revisión de Utilización (UR) bajo el Código Laboral §4610, la autoridad del empleador para revisar la necesidad médica del tratamiento antes de autorizarlo, pero una negación de UR puede ser apelada al IMR del Código Laboral §4610.5, la Revisión Médica Independiente, la única vía de apelación de una negación de UR.

¿Cuál es el estándar de "razonablemente requerido" del §4600?

El estándar de razonablemente requerido se aplica al tratamiento que cura, mejora, o alivia los efectos de la lesión laboral, no al tratamiento ideal según el médico.

Bajo el Código Laboral §4600, el tratamiento es "razonablemente requerido" cuando se encuentra dentro del Programa de Utilización de Tratamiento Médico (MTUS) adoptado por el Director Administrativo, las guías de tratamiento basadas en evidencia que rigen la atención médica de compensación laboral en California. El estándar significa que la atención conforme al MTUS se presume razonable; la atención no conforme al MTUS aún puede ser razonablemente requerida, pero el proveedor debe refutar la presunción del MTUS con evidencia médica sustancial. El estándar se hace cumplir operativamente a través de la revisión de utilización del Código Laboral §4610 y la revisión médica independiente del Código Laboral §4610.5.

¿Qué categorías de tratamiento cubre el §4600 en California?

El artículo 4600 cubre médicos, cirugías, fisioterapia, medicamentos recetados, equipos médicos, y transporte a las citas médicas relacionadas con la lesión.

Bajo el Código Laboral §4600, la obligación de tratamiento médico de California cubre un rango amplio: visitas al médico, cirugía, hospitalizaciones, terapia física, quiropráctica y acupuntura (sujeto a los topes de visitas del Código Laboral §4604.5), medicamentos recetados, equipo médico duradero, dispositivos ortóticos y prostéticos, atención de enfermería y servicios de salud en el hogar cuando sean razonablemente requeridos. La regla también cubre pruebas diagnósticas, resonancia magnética, tomografía, rayos X, conducción nerviosa, cuando estén médicamente indicadas, además del transporte médico y el reembolso de millaje a la tasa estándar del IRS cuando el trabajador viaja para recibir tratamiento.

¿Cómo interactúa el §4600 con la revisión de utilización del §4610?

Cuando la aseguradora niega un tratamiento, el médico puede presentar una Solicitud de Autorización que la aseguradora debe responder en cinco días hábiles.

Bajo el Código Laboral §4600 (el deber de tratamiento) y el Código Laboral §4610 (revisión de utilización), la obligación del §4600 se hace cumplir operativamente a través de la revisión de utilización prospectiva, la aseguradora revisa cada solicitud de tratamiento del médico tratante bajo el MTUS y la aprueba, modifica o niega. El deber del §4600 existe independientemente de la revisión de utilización, la revisión de utilización es el mecanismo por el cual la aseguradora decide cuáles solicitudes del §4600 financiará. Cuando la revisión de utilización niega atención médicamente necesaria, el trabajador impugna mediante la revisión médica independiente del Código Laboral §4610.5 y los procedimientos del Código Laboral §4610.6.

¿Cómo interactúa el §4600 con las redes de proveedores médicos del §4616?

La red MPN del artículo 4616 puede limitar qué médicos proveen el tratamiento, pero no puede limitar qué tratamientos son obligatorios bajo el artículo 4600.

Bajo el Código Laboral §4600 (el deber de tratamiento) y el Código Laboral §4616 (redes de proveedores médicos), la mayoría de la atención médica de compensación laboral en California se entrega dentro de la Red de Proveedores Médicos (MPN) del empleador. El deber de tratamiento se satisface cuando la atención razonablemente requerida es proporcionada por médicos de la MPN. La MPN debe incluir médicos de toda especialidad pertinente, geográficamente accesibles, con el derecho del trabajador de predesignar un médico personal antes de la lesión y a un cambio de médico tratante dentro de la MPN después de que se desarrolle una disputa de tratamiento.

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Por qué importa para un trabajador lesionado

Una negativa de tratamiento no es la última palabra; el trabajador puede apelar vía Revisión de Utilización y luego por Revisión Médica Independiente.

Para un trabajador lesionado de California, la regla del Código Laboral §4600 significa que el empleador o la aseguradora debe pagar por todo el tratamiento que su lesión razonablemente requiera, no solo lo que sea barato ni lo que la aseguradora prefiera. Cuando la revisión de utilización del Código Laboral §4610 niega un tratamiento que su médico tratante considera necesario, usted tiene derecho a una revisión médica independiente bajo el Código Laboral §4610.5 para impugnar la denegación.