¿Qué Pasa Si el Doctor de Compensación Laboral Dice Que No Estoy Lesionado?

¿Qué hago si el doctor dice que no estoy lesionado?

Ese reporte no cierra su caso. Usted puede pedir una segunda opinión en la red médica. Si el desacuerdo sigue, puede pedir un Evaluador Médico Calificado (QME) independiente.

Usted fue a la cita con el doctor de la red de su empleador. La cita duró pocos minutos. El reporte dice que no hay lesión de trabajo. Ahora el ajustador usa ese papel para detener su atención o sus pagos.

Ese reporte es solo una opinión. No es la palabra final. La ley de California le da dos herramientas: esa segunda opinión dentro de la misma red, y un QME independiente. Al final, la WCAB decide si dos reportes no coinciden.

Esta página explica cómo pedir esa segunda opinión, cuándo pedir un QME, qué pasa si el reporte culpa a una lesión anterior, y cuándo llamar a un abogado.

¿Puedo pedir una segunda opinión dentro de la red médica?

Sí. Si no está de acuerdo con el diagnóstico, puede pedir la opinión de otro proveedor dentro de la misma red médica (MPN, por sus siglas en inglés).

El Código Laboral 4616.3 le da ese derecho. Primero, puede cambiar de doctor tratante dentro de la red después de la primera cita. Segundo, si no está de acuerdo con el diagnóstico o el tratamiento, puede pedir la opinión de un segundo médico dentro de la red. Si tampoco está de acuerdo con ese segundo médico, puede pedir una tercera opinión, también dentro de la red.

Pida la lista de proveedores a la aseguradora. Explique por escrito qué parte del reporte no refleja su dolor real. Guarde copia de su solicitud y de cada respuesta.

Una segunda o tercera opinión funciona bien cuando el desacuerdo es sobre el diagnóstico o el tratamiento. Si el problema real es si la lesión viene del trabajo, el siguiente paso suele ser un QME.

¿Cuándo debo pedir un Evaluador Médico Calificado (QME)?

Pida un QME bajo la sección 4062 cuando el reporte diga que no hay lesión de trabajo, o cuando cualquier reporte médico le quite un beneficio.

El QME es un médico independiente, fuera de la red de su empleador. Lo asigna la Unidad Médica del DWC. Su reporte puede confirmar, cambiar o rechazar la conclusión anterior sobre si hay lesión, qué tan grave es, o cuánto viene del trabajo.

Bajo la sección 4062, usted tiene 20 días para objetar un reporte en disputa si tiene abogado. Sin abogado, tiene 30 días. El plazo cuenta desde que recibe el reporte. Un acuerdo mutuo o una buena razón pueden extender el plazo.

Sin abogado, aplica la sección 4062.1. Usted pide el formulario. La Unidad Médica asigna un panel de tres evaluadores. Usted elige uno del panel dentro de 10 días. Con abogado, aplica la sección 4062.2. Cada parte puede eliminar un nombre del panel dentro de 10 días. Lea cómo funciona una evaluación QME para ver el proceso completo.

El QME no tiene que seguir la conclusión anterior. El evaluador revisa ese reporte como un documento más, no como la respuesta final.

¿Puedo tratar con mi propio doctor en vez de la red médica?

Solo en dos casos: si predesignó por escrito a su médico personal antes de lesionarse, o si su empleador no tiene una red médica aprobada.

El Código Laboral 4600(d) permite tratar desde el primer día con su médico personal. Para eso, debe avisar por escrito a su empleador, antes de la fecha de la lesión, que ese médico es su doctor personal. Ese médico debe ser su médico de atención primaria. Debe tener su historial médico. Debe aceptar ser predesignado. Sin ese aviso previo, esta opción no aplica después del hecho.

Aparte de la predesignación, la sección 4600(c) permite elegir su propio doctor después de 30 días, pero solo si su empleador no tiene una red médica. La mayoría de empleadores grandes sí tienen una red, así que esta opción aplica menos seguido.

Si su empleador sí tiene una red médica, el camino es el de la pregunta anterior: cambio de doctor, segunda opinión, tercera opinión, y después un QME.

¿Qué significa que el reporte diga que la lesión no es del trabajo?

Significa que, para quien escribió el reporte, su condición no surgió de su empleo o no ocurrió durante su trabajo. La sección 3600 exige las dos cosas. Un QME puede revisar esa misma pregunta de forma independiente.

La sección 3600 exige que la lesión surja del empleo y que ocurra durante el curso del trabajo. Un reporte que culpa a la edad, a un deporte, o a la vida diaria está dando una opinión sobre esa pregunta. No es la última palabra.

Guarde toda prueba de cómo pasó la lesión. Guarde la descripción de su puesto. Pida el nombre de un supervisor o compañero que vio lo que pasó. Tome fotos del área de trabajo. Escriba su propia explicación, con fecha y hora si las recuerda. Esa información ayuda al QME a entender el trabajo real detrás de su lesión.

¿Qué pasa si el doctor culpa una lesión o condición anterior?

Eso se llama asignación de causas. La sección 4663 exige un porcentaje aproximado, no una opinión vaga.

La sección 4663 dice que la incapacidad permanente se asigna según la causa. El reporte debe decir qué porcentaje viene de la lesión de trabajo. También debe decir qué porcentaje viene de otros factores, incluyendo una lesión anterior. Si el médico no puede dar ese porcentaje, la ley exige una razón específica por escrito.

Una frase corta como "la edad" o "una lesión vieja" no es suficiente sin ese porcentaje. Esa debilidad se puede señalar en esa segunda opinión o frente al QME.

¿Debo seguir tratándome si el doctor dice que no tengo lesión?

Sí. Siga sus citas, documente cada síntoma, y pida otra opinión o un QME en vez de abandonar su atención médica.

Dejar de tratarse puede debilitar su caso. Siga yendo a sus citas dentro de esa red mientras disputa el reporte. Anote la fecha de cada síntoma. Anote cada límite para trabajar o moverse. Guarde cada receta y cada nota de trabajo modificado.

Ese registro, construido con el tiempo, respalda la segunda opinión o el reporte del QME. Un expediente completo pesa más que un solo examen corto.

Si el reporte de la red dice que usted no tiene lesión, actúe pronto. El plazo del Código Laboral 4062 corre en días, no en meses.

Yazdchi Law P.C. revisa reportes de la red, reportes de QME y reportes de AME (evaluador médico acordado) para trabajadores en todo California. La firma ayuda a construir el expediente médico. La firma revisa cada caso de forma individual y no promete un resultado.

La oficina está en Palmdale. Atiende a trabajadores de todo California que sufrieron un accidente de trabajo. Llame al (661) 273-1780 o use el formulario de contacto. Tenga a mano el reporte, la carta de la red, y sus registros médicos recientes.

Si su reporte QME ya salió desfavorable, lea qué hacer después de un reporte QME desfavorable. Si la aseguradora negó un tratamiento, lea cómo apelar esa negación. Para más opciones, lea la guía general sobre reclamos laborales en California. Esta firma explica el mismo tema en inglés si lo necesita.