¿Qué Cubre el Tratamiento Médico de Compensación Laboral en California?

¿Quién paga el tratamiento médico después de un accidente de trabajo?

La compensación laboral paga su tratamiento médico. También se le llama compensación del trabajador. El empleador y su aseguradora cubren el costo. Usted no paga copago ni deducible. La atención debe empezar aunque la aseguradora todavía revise su caso.

Un accidente de trabajo ya es mucho. La ley no le pide pelear por cada factura. El Código Laboral de California, en su sección 4600, obliga al empleador a dar tratamiento médico, quirúrgico y hospitalario. Ese cuidado debe curar o aliviar su lesión.

El sistema tiene reglas que no siempre son claras al principio. La aseguradora normalmente controla la lista de doctores disponibles. Un revisor puede negar la cirugía que su médico pidió. El plazo para apelar esa negación es corto.

Esta guía explica los pasos. Qué atención cubre su caso. Quién elige a su doctor. Cómo cambiar de médico dentro de la red. Qué hacer si la UR niega el tratamiento.

¿Qué atención médica cubre su reclamo?

La sección 4600 cubre el cuidado que cure o alivie su lesión. Esto incluye atención médica, quirúrgica y hospitalaria. También cubre acupuntura, quiropráctica, medicinas y el equipo necesario.

La ley no limita esto a una lista corta. Cubre lo que un médico determine razonable y necesario. Si el empleador se niega sin una buena razón, la ley lo hace responsable. Debe pagar la atención que usted tuvo que buscar por su cuenta (sección 4600).

La atención debe empezar rápido. Usted no tiene que esperar a que la aseguradora acepte su reclamo. El empleador debe autorizar tratamiento un día hábil después de que usted presente el formulario. Esa obligación cubre hasta 10,000 dólares. Dura hasta que el reclamo sea aceptado o negado (sección 5402).

¿Quién elige a su doctor?

Casi siempre, la aseguradora elige su doctor. Lo hace a través de una red de proveedores médicos (MPN). Usted puede mantener a su propio médico solo si lo predesignó por escrito antes de la lesión.

Para predesignar a su médico, avise a su empleador por escrito antes del accidente. Ese médico debe ser su médico regular de atención primaria. Debe haberlo tratado antes y guardar su historial médico. Debe estar de acuerdo en ser predesignado. Usted también necesita cobertura médica fuera del trabajo en la fecha de la lesión (sección 4600). Lea más en nuestra guía sobre cómo elegir su propio doctor.

Hay otra regla si usted no predesignó a nadie y su empleador no tiene MPN. Puede elegir un doctor o una clínica por su cuenta. Debe ser un lugar razonable y cercano. Esto aplica 30 días después de reportar la lesión. Mientras tanto, el empleador o la aseguradora dirige su primer tratamiento.

¿Puede cambiar de médico dentro de la MPN?

Sí. Dentro de la red, usted puede cambiar de médico tratante después de su primera cita. También puede pedir una segunda opinión. Y hasta una tercera, si no está de acuerdo.

La red debe tener suficientes médicos. Deben ser del tipo correcto. Deben estar cerca de donde usted vive o trabaja (sección 4616). Así se tratan las lesiones comunes de su tipo de trabajo. Su empleador debe avisarle de este derecho a cambiar de médico. Debe decirle cómo ver la lista de médicos participantes (sección 4616.3).

Si no está de acuerdo con el diagnóstico, pida una segunda opinión dentro de la misma red. Si tampoco está de acuerdo, pida una tercera opinión. Si el desacuerdo sigue después de eso, hay un paso más. Puede solicitar una revisión independiente de la MPN sobre ese punto. Esto es distinto de la UR y la IMR que se explican abajo (sección 4616.4). Lea más en nuestra guía sobre qué hacer si el doctor de la MPN le niega tratamiento.

¿Qué pasa si la UR niega su tratamiento?

La revisión de utilización, o UR, decide si su tratamiento es médicamente necesario. Si la UR lo niega o lo cambia, usted puede apelar. Por lo general, tiene 30 días para pedir la IMR.

La aseguradora usa la UR para aprobar, modificar o negar lo que su médico pide (sección 4610). Debe decidir rápido. Para la mayoría de los casos, tiene cinco días hábiles después de recibir toda la información. Nunca debe tardar más de 14 días desde que el médico recomendó el tratamiento.

Si la UR niega o cambia su tratamiento, pida la IMR. El plazo general es 30 días desde la notificación escrita de la decisión. A veces el plazo es más corto. Si la disputa es solo sobre un medicamento de la lista del estado, son 10 días (sección 4610.5). Un médico independiente revisa su expediente. Esa decisión es final.

Guarde la carta de negación completa. Debe decir qué se pidió, quién lo negó y por qué. Debe explicar cómo apelar. Si falta esa información, el plazo para pedir la IMR puede no empezar todavía. Lea más en nuestra guía sobre la revisión médica independiente bajo la sección 4610.5.

¿Cómo ayuda un abogado cuando le niegan tratamiento médico?

Un abogado revisa la carta de negación. Confirma si el plazo para apelar ya empezó. Le ayuda a pedir la IMR o a resolver un desacuerdo con su médico dentro de la MPN.

Yazdchi Law P.C. revisa cada caso de manera individual. La firma no promete aceptar su caso, ni el resultado de una apelación. Pero puede explicarle sus opciones bajo la ley y ayudarle a cumplir los plazos. Para saber más sobre cómo la firma ayuda con un reclamo laboral, vea nuestra página sobre compensación laboral en California.

Si una negación de tratamiento le detiene la atención que necesita, llame al (661) 273-1780 o use nuestro formulario de contacto para una consulta gratuita. La única oficina de Yazdchi Law P.C. está en Palmdale. Desde ahí, la firma atiende a trabajadores lesionados en toda California.