¿Qué Es la Revisión de Utilización (UR) en la Compensación Laboral de California?

¿Qué es la UR en la compensación laboral?

La revisión de utilización, o UR, es el paso en que la aseguradora revisa la solicitud de su médico. Decide si la aprueba, la cambia o la niega.

Su médico pidió terapia, cirugía o un estudio de imagen. Llegó una carta. La carta dice que no.

Esa negación viene de la UR. El Código Laboral 4610 crea este proceso. Se aplica a casi toda solicitud de tratamiento, en un caso de compensación laboral o compensación del trabajador. La UR no decide todo su reclamo. Decide solo si un tratamiento es médicamente necesario.

Una negación no es la última palabra. La ley le da una forma clara de apelar. Esta página explica cómo funciona la UR y qué hacer después de una negación.

¿Cómo funciona la UR?

Su médico envía la solicitud por escrito. Solo un médico con licencia puede negarla por razones médicas.

Todo empieza con el médico tratante. Él llena una Solicitud de Autorización, o RFA. La RFA describe el tratamiento exacto: cirugía, terapia, medicamento o un estudio de imagen. El DWC explica este paso en su ficha sobre atención médica.

El empleador envía la solicitud a revisión. La sección 4610 del Código Laboral exige algo importante. ¿Van a negar o cambiar el tratamiento por razones médicas? Solo un médico con licencia puede decidir eso. Un ajustador de reclamos no puede hacerlo solo.

El revisor compara la solicitud con el MTUS. El MTUS es el catálogo oficial de tratamiento médico. Código Laboral 5307.27 ordena crear estas guías con evidencia médica. El revisor tiene tres caminos: aprobar todo, aprobar en parte, o negar.

La ley exige tratamiento razonable para curar o aliviar su lesión (Código Laboral 4600). La UR es el filtro que ese tratamiento debe pasar primero. Lea más en nuestra guía sobre el Código Laboral 4600.

¿Cuánto tiempo tarda la UR?

La mayoría de decisiones llegan en cinco días hábiles. Una solicitud urgente se decide en 72 horas.

El reloj depende de qué tan urgente sea su atención. La siguiente tabla resume los plazos principales.

¿El revisor necesita más expedientes? Puede tardar hasta 14 días desde la recomendación médica. Debe avisarle que está esperando información. No puede quedarse en silencio.

¿Y si la aseguradora no cumple el plazo? El Director Administrativo puede imponer sanciones. Un retraso también puede abrir un problema distinto al desacuerdo médico. Guarde la fecha de cada carta. Esa fecha puede mostrar si hubo un retraso.

¿Qué pasa si niegan mi tratamiento?

Una negación por necesidad médica casi siempre se apela con la Revisión Médica Independiente, o IMR.

El Código Laboral 4610.5 le da el derecho a pedir la IMR. El plazo general es de 30 días desde la notificación. ¿La negación trata solo de un medicamento de la Lista MTUS? Entonces el plazo es de 10 días. El formulario de IMR llega con la carta de negación.

Paso	Qué sucede	Su plazo
Solicitud de tratamiento	Su doctor pide a la aseguradora que apruebe la atención	Ninguno
Revisión de utilización	Un revisor aprueba, modifica o niega la solicitud	Días
Negación	Usted solicita la Revisión Médica Independiente (IMR)	30 días para apelar
Decisión de IMR	Un doctor neutral decide con base en el expediente	Final y obligatoria

Esta página explica la UR en general. ¿Busca los pasos exactos para apelar? Lea cómo pedir la IMR paso a paso. También puede leer la ficha sobre la revisión médica independiente.

La IMR revisa solo la necesidad médica de un tratamiento. ¿Le negaron todo su reclamo? ¿Disputan la responsabilidad del caso? Eso es un problema distinto. Vea nuestra guía sobre el reclamo de compensación laboral denegado.

¿Cómo puede ayudar a que aprueben su tratamiento?

Cuente todos sus síntomas. Pida a su médico que conecte la solicitud con las guías MTUS.

• Cuente cada síntoma a su médico, con fechas.
• Pida que la solicitud cite las guías MTUS.
• Guarde copia de cada carta y cada solicitud.
• Responda rápido si el revisor pide más expedientes.
• Pregunte por la red de proveedores médicos de su empleador.

Lea más sobre la Red de Proveedores MPN.

¿Qué debe guardar si le negaron el tratamiento?

Guarde la carta completa, la solicitud de su médico y el formulario de IMR.

• La carta de negación completa, con el sobre.
• La solicitud de tratamiento del médico.
• Sus expedientes médicos recientes.
• El formulario de IMR que le dio la aseguradora.
• La fecha exacta en que recibió cada aviso.

Esa fecha muestra si la aseguradora cumplió el plazo legal. El formulario oficial de IMR en español está en el sitio del DWC.

¿Cuándo debe hablar con un abogado?

Pedir la IMR casi nunca necesita abogado. Una negación repetida sí puede necesitar ayuda legal.

Piense en llamar a un abogado en tres casos. Su tratamiento sigue negado después de la IMR. La aseguradora se tarda más de lo que permite la ley. También disputan la responsabilidad de su caso.

La cuota del abogado suele ser de 15 a 18 por ciento. Un juez de la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, o WCAB, debe aprobarla, conforme al Código Laboral 4906. Conozca más en nuestra guía sobre el costo de un abogado.

Yazdchi Law atiende a trabajadores lesionados en toda California desde su oficina en Palmdale. Cada caso se revisa de forma individual antes de aceptarlo. Llame al (661) 273-1780. O use el formulario de contacto para una consulta inicial.