¿Qué Se Considera Fraude de Compensación Laboral en California?

¿Qué cuenta como fraude dentro de la compensación laboral en California?

Es declarar algo falso a propósito. La meta es cobrar beneficios que no corresponden. O negarle a otra persona beneficios que sí corresponden.

La ley de California lo cubre en dos partes. El Código de Seguros, sección 1871.4, hace de esto un delito. Castiga a quien declare algo falso a propósito para cobrar un pago, o para negárselo a quien sí lo merece. El Código Laboral, sección 3820, suma sanciones civiles por esas mismas declaraciones. Las dos leyes siguen vigentes hoy.

Present or cause to be presented any knowingly false or fraudulent written or oral material statement in support of, or in opposition to, any claim for compensation for the purpose of obtaining or denying any compensation, as defined in Section 3207.

Esta ley no habla solo de trabajadores. Se aplica igual a aseguradoras, doctores, abogados y patrones. El Departamento de Seguros, o CDI, hizo de esto un delito grave desde 1991. El CDI pone un ejemplo simple. Va desde un trabajador que exagera una lesión, hasta un doctor que cobra por un tratamiento que nunca dio.

Este sistema también paga sin importar la culpa. Usted no necesita probar que su patrón hizo algo mal. Solo necesita probar que la lesión ocurrió en su trabajo. Por eso, un reclamo disputado no es fraude. Tampoco lo es un pago sin que nadie tuviera la culpa.

¿Qué no se considera fraude en estos casos?

Un error honesto no es fraude. Un reclamo disputado tampoco. Ni una actividad normal, grabada en video, dentro de sus límites médicos. El fraude exige una declaración falsa hecha a propósito.

La ley de fraude de California exige intención. El CDI lo llama un delito de intención específica. El fiscal debe probar dos cosas. Que usted sabía que algo era falso. Y que quiso usarlo para engañar al sistema. Sin esa intención, no hay delito. Ni cuando un formulario tiene un error. Ni cuando dos personas recuerdan un accidente de forma distinta.

Que un administrador dispute su caso tampoco es fraude. Las aseguradoras pueden pedir una evaluación médica. Pueden negar un reclamo que creen que no califica. Eso es parte normal de un reclamo disputado. No es un delito. Si le negaron el suyo, revise sus opciones después de una negación, antes de suponer que usted hizo algo mal.

La vigilancia tampoco prueba nada por sí sola. Las aseguradoras pueden grabar su actividad en público. Lo hacen para compararla con los límites que usted reportó. Que lo vean cargando una bolsa ligera no es fraude. No, si esa actividad cabe dentro de las restricciones de su doctor. El problema empieza solo si usted dice algo falso.

¿Cómo ocurre el fraude por parte de patrones y doctores?

Esto no es solo de trabajadores. Doctores, abogados, administradores y patrones también pueden cometerlo, bajo la misma ley.

El CDI ha visto casos de doctores y abogados que conspiran. Construyen reclamos falsos o exagerados. Dan tratamiento de más. O prescriben en exceso medicamentos adictivos. Las aseguradoras pagan esas cuentas. Después, suben el costo a cada patrón que compra una póliza.

Un patrón comete un delito distinto si opera sin seguro. No asegurar a sus empleados cuando el patrón lo sabe, o debería saberlo, es un delito menor. Lo cubre el Código Laboral sección 3700.5. Un patrón también puede declarar menos nómina de la real. Lo hace para pagar una prima más baja. ¿Quiere saber si el suyo tiene cobertura? Revise estas tres fuentes oficiales.

La ley obliga al director del DWC a enviar un aviso cada año. Advierte contra el fraude a patrones, doctores, abogados y administradores. Y si alguien cree que un doctor presentó un reclamo falso, la ley lo obliga a reportarlo. Nada de esto cambia su propio reclamo honesto.

¿Cómo denuncio una sospecha de fraude en California?

Denúncielo al Departamento de Seguros de California, o a su fiscal local. El DWC procesa reclamos. No investiga fraude.

El propio DWC lo confirma en su página de preguntas frecuentes. El fraude es un delito. Se debe reportar al CDI para que lo investigue. El CDI trabaja junto con los fiscales de distrito. Use el portal de denuncias del CDI en línea. O contacte la oficina regional de fraude de su condado. También puede acudir directo al fiscal de distrito. Las denuncias al CDI pueden hacerse sin dar su nombre.

Una denuncia de buena fe está protegida. El Código de Seguros, sección 1879.5, lo dice así. Nadie enfrenta responsabilidad civil por denunciar de buena fe. La página de denuncias del CDI cita esa sección, junto con la sección 1872.51, para la misma protección.

¿Solo cree que el reclamo de un compañero no es válido? Eso es distinto a sospechar un delito. El DWC aconseja avisar primero al administrador. Dele los hechos y los testigos que conozca. Confírmelo por escrito. El DWC mantiene su reclamo en marcha. Programa audiencias. Resuelve disputas sobre sus beneficios. Pero no investiga fraude. Denuncie al CDI o al fiscal local. Y siga su propio proceso al mismo tiempo.

¿Cómo me protejo de una acusación si soy un trabajador honesto?

Sea consistente. Guarde sus propios documentos. Busque ayuda médica y legal pronto. Estos pasos lo protegen, exista o no una pregunta de fraude.

Describa sus síntomas de la misma forma cada vez. A su doctor. Al administrador. Y en cualquier formulario. Una pequeña diferencia honesta en su memoria es normal. Pero un patrón de versiones distintas sí llama la atención.

Guarde copias de sus récords médicos. Guarde su formulario de reclamo. Guarde sus talones de pago. Y cualquier carta del administrador. Si surge una disputa, su propio archivo aclara las cosas más rápido.

Si le niegan su reclamo, o lo acusan, no enfrente esto solo. Vea si tiene sentido hablar con un abogado, antes de responder preguntas de un investigador. ¿Quiere saber cómo funciona el costo de un abogado en estos casos? Revise esta guía.

¿Le negaron su reclamo? ¿Lo acusan de fraude? ¿No está seguro de si algo que vio cuenta como fraude? Hable con un abogado especializado en estos casos antes de su próximo paso. Yazdchi Law P.C. revisa cada caso nuevo por separado. No acepta todos los casos.

Llame al (661) 273-1780. O use el formulario de contacto para comunicarse con el despacho.

Esta página también está disponible en inglés: What Counts as Workers' Comp Fraud in California?