¿Qué Hacer Si la Compensación Laboral le Niega la Cirugía en California?

Le negaron la cirugía. ¿Qué puede hacer?

Pida la IMR. Tiene un plazo de 30 días a partir de esa carta. Un médico independiente revisa su caso. Puede aprobar la operación.

Una carta de negación llega en mal momento. Usted ya está lesionado por un accidente de trabajo. Tal vez no puede trabajar. Su médico pidió esta cirugía. La aseguradora dijo que no.

Esa negación no es la última palabra. La aseguradora usó un proceso llamado Revisión de Utilización, o UR. Un revisor comparó la solicitud con unas pautas médicas del estado. Ese revisor nunca lo examinó a usted.

La ley le da el derecho de apelar. Esa apelación se llama IMR. Un médico sin conexión con la aseguradora revisa su expediente. Ese médico emite una decisión final. Código Laboral 4610.5 le da ese derecho. Pedir la IMR no cuesta nada. El administrador del reclamo paga ese costo, según el Artículo 9792.10.8 del Título 8. Actúe pronto.

¿Qué es la Revisión de Utilización y por qué negó su cirugía?

La Revisión de Utilización, o UR, es el proceso que usa la aseguradora. Un revisor compara la solicitud con pautas médicas del estado antes de pagar la cirugía.

La ley permite que la aseguradora revise cada solicitud de tratamiento. El Código Laboral 4610 regula este proceso. El revisor usa el MTUS, la guía oficial de tratamiento del estado. MTUS quiere decir Programa de Utilización de Tratamiento Médico. Ese revisor suele ser un enfermero o un médico pagado por la aseguradora. Nunca lo examina a usted. Toda la decisión sale del papeleo que envió su médico.

¿La solicitud no encaja en el MTUS? El revisor puede negarla. Tal vez el papeleo no tuvo suficiente detalle clínico. El revisor pudo negar la cirugía por lo que faltó en el expediente, no por lo que usted en verdad necesita.

Razones comunes de una negación:

• Faltaron informes médicos de apoyo
• No se probó primero un tratamiento conservador, como terapia física
• El MTUS marca el procedimiento como experimental
• Los códigos de diagnóstico no mostraron un vínculo claro con la cirugía

Una negativa de UR es una decisión de papeleo. Ahí está la clave de una buena apelación: ese médico puede llenar los huecos que dejó el primer intento.

¿Cómo pide la IMR después de la negación?

Presente la IMR dentro de los 30 días que siguen a la carta de negación. Un médico independiente revisa su caso y da una decisión final.

Bajo el Código Laboral 4610.5, usted puede apelar una negación de UR por necesidad médica. Pide la IMR por escrito. La aseguradora no puede bloquear esta apelación. Una organización independiente asigna un médico revisor sin conexión con su aseguradora. Ese médico también usa el MTUS, pero revisa a fondo todo lo que envió su médico tratante. Su decisión final obliga a la aseguradora.

Esta regla de 30 días aplica a una negación por necesidad médica. ¿Su disputa trata solo de un medicamento del MTUS? El plazo cambia a 10 días. ¿La aseguradora también disputa su reclamo por otra razón? El plazo no empieza hasta que se resuelva esa otra disputa. Nuestra guía sobre cómo pedir IMR por una negación de tratamiento explica el formulario y cada excepción con más detalle.

El Artículo 9792.10.6 del Título 8 fija el plazo de la decisión:

¿Su caso es urgente y aún no recibió el tratamiento? Pida una revisión expedita. Esa decisión llega en tres días. La revisión normal tarda hasta 30 días después de que la organización recibe su expediente completo.

¿Cómo puede su médico presentar una apelación más fuerte?

Su médico debe enviar el expediente completo. Eso incluye imágenes, el historial de tratamiento y una carta sobre por qué usted necesita esta cirugía.

Muchas negaciones se revierten en la IMR por un motivo simple. El médico envió mejor información la segunda vez. El revisor tiene más con qué trabajar. ¿La primera solicitud fue corta? La apelación es su oportunidad de llenar los huecos.

Pida a su médico que incluya esto:

• Notas de cada cita reciente sobre su lesión
• Radiografías, resonancias, tomografías y el reporte escrito del radiólogo
• Prueba de que ya probó un tratamiento conservador
• Una carta clara sobre por qué esta cirugía es necesaria para su caso
• Estudios médicos publicados, si la cirugía es nueva o no está en el MTUS

Su abogado puede hablar con el consultorio de su médico. Puede ayudar a juntar estos papeles antes de la fecha límite. Un reporte que falta puede inclinar un caso cerrado hacia el lado malo.

Usted también puede cambiar de médico dentro de la Red de Proveedores Médicos de su empleador. Un médico distinto a veces documenta mejor la necesidad de la cirugía.

¿Qué pasa con su pago mientras espera la decisión?

Su reclamo sigue abierto. Si usted no puede trabajar, sus pagos de incapacidad temporal por lo general siguen llegando.

Una disputa sobre la cirugía es distinta de su derecho al pago. La incapacidad temporal, o TD, es el pago que recibe mientras no puede trabajar. Si su médico lo mantiene fuera del trabajo, ese pago sigue bajo el Código Laboral 4656. Para lesiones desde el 2008, ese pago dura hasta 104 semanas en cinco años. Hay excepciones limitadas para ciertas lesiones graves.

El primer pago debe llegar en 14 días desde que el empleador sabe de su lesión. Esto lo fija Código Laboral 4650. ¿Un pago llega tarde sin buena razón? La ley suma un 10 por ciento más, sin que usted lo pida. Guarde cada talón de pago. Anote la fecha en que lo recibió.

¿Qué pasa si la IMR confirma la negación?

Puede presentar una petición ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, o WCAB. Pero los motivos son muy limitados.

Una decisión final de IMR es muy difícil de cambiar. Bajo el Código Laboral 4610.6, la WCAB solo revisa esa decisión en casos limitados: hubo fraude, el médico revisor tuvo un conflicto de interés bajo la sección 139.5, o la decisión se basó en un error de hecho que cualquiera notaría. No basta con no estar de acuerdo con la opinión médica. La petición se presenta dentro de 30 días después de la decisión final. Nuestra guía sobre los pasos para presentar esa petición explica el proceso con más detalle.

Una negación confirmada no cierra su caso para siempre. ¿Su condición empeoró? ¿Hay nuevas imágenes o pruebas? Su médico puede presentar una nueva solicitud con ese expediente. Un abogado puede ayudarle a saber cuándo esa nueva solicitud tiene mejor oportunidad.

Yazdchi Law tiene su única oficina en Palmdale. Representa a trabajadores lesionados en todo California, incluyendo el Valle del Antelope, el Valle de San Fernando y el área de Los Ángeles. Cada caso se revisa de forma individual.

El plazo para pedir la IMR empieza el día que llega la carta de negación. Esperar le cuesta opciones. Un expediente médico completo mejora su oportunidad de que se apruebe la operación.

Llame al (661) 273-1780 para una consulta gratuita. O use el formulario de contacto. Un abogado puede revisar su carta de negación, coordinar con su médico tratante y ayudarle a cumplir el plazo antes de que se cierre su ventana para apelar.

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