California · Compensación Laboral
¿Qué Hacer Si le Niegan un Medicamento de Compensación Laboral en California?
Casi siempre, un medicamento negado viene de la revisión de utilización, o UR. No es un simple no. Usted puede apelar sin costo, mediante la IMR. Lea su carta de negación el mismo día que llegue. El plazo es de solo 10 días. Esto aplica si la decisión trata solo de un medicamento de la lista estatal. Para la mayoría de las otras negaciones, el plazo es de 30 días.
Eman Yazdchi, Esq., Especialista Certificado en Derecho de Compensación Laboral, California Board of Legal Specialization, State Bar of California.
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
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- Idiomas: English, Español, Farsi
Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen casos futuros. Cada caso es diferente y los resultados dependen de hechos y circunstancias específicas.
Preparado por Yazdchi Law
¿Por qué le niegan un medicamento en su reclamo laboral?
Casi toda negación de un medicamento viene de UR. Ese proceso revisa si la receta sigue las reglas médicas del estado.
Su doctor le pide a la aseguradora que apruebe un medicamento. Esa solicitud pasa por un paso llamado revisión de utilización, o UR. Un revisor compara la solicitud con la lista estatal de medicamentos para reclamos laborales. Muchos medicamentos de esa lista necesitan aprobación antes de que una farmacia pueda cobrar por ellos. Un revisor que no es doctor no puede negar su tratamiento por razones médicas. Solo un médico revisor puede hacer eso.
Un revisor de UR puede aprobar, cambiar, o negar el medicamento. Una negación debe explicar por qué. También debe señalar la regla médica que usó.
Nuestra guía sobre UR explica todo ese proceso. Esta página se enfoca en qué hacer una vez que ya le negaron el medicamento.
¿Cuánto tiempo tiene para apelar un medicamento negado?
Solo 10 días si la negación trata únicamente de un medicamento de la lista estatal. La mayoría de las demás negaciones le dan 30 días.
California fija dos relojes distintos. Los dos empiezan el día que le entregan la decisión escrita de UR.
| Tipo de negación | Plazo para pedir la IMR | Ley |
|---|---|---|
| Niega o cambia solo un medicamento de la Lista MTUS (disputa de formulario) | 10 días después de la decisión | Código Laboral 4610.5(h)(1)(A) |
| Cualquier otra negación o cambio de tratamiento médico | 30 días después de la decisión | Código Laboral 4610.5(h)(1)(B) |
| La aseguradora también disputa su responsabilidad por otra razón | 30 días después de que le avisen que esa disputa terminó | Código Laboral 4610.5(h)(2) |
El plazo corto es fácil de perder. Lea la carta completa el mismo día que llegue. No espere a su próxima cita médica para abrirla.
¿Cómo funciona la IMR para un medicamento negado?
Un doctor externo revisa su expediente en papel. Decide si el medicamento es médicamente necesario. No le cuesta nada a usted.
La ley le da derecho a una Revisión Médica Independiente, o IMR. Esta manda su caso a un doctor ajeno a la aseguradora. Ese doctor revisa su expediente, la decisión de UR, y las guías estatales sobre medicamentos. La página oficial de IMR del DWC lo confirma. El costo lo paga su empleador, no usted. Su carta de negación debe venir con un formulario DWC IMR-1 y un sobre. El DWC también publica ese formulario IMR-1 en español. Firme y envíe ese formulario para iniciar la apelación. El proceso completo está en nuestra guía sobre cómo apelar una negación de tratamiento.
Pídale a su doctor un reporte breve y claro. Debe explicar su diagnóstico. Debe explicar por qué necesita el medicamento. Y debe mostrar cómo encaja con las guías del estado. Un reporte claro le da más al revisor para trabajar.
¿Qué debe guardar antes de apelar?
Junte sus papeles rápido. Un archivo breve y ordenado le da al revisor un camino claro.
- La decisión escrita de UR. Guarde también el sobre o correo en que llegó, para probar la fecha.
- La solicitud original de su doctor para ese medicamento.
- Notas médicas recientes que expliquen su diagnóstico y por qué ese medicamento le sirve.
- Un registro de cualquier otro medicamento que ya probó para la misma lesión. Anote cómo le fue.
- El formulario DWC IMR-1 firmado, y una prueba de cuándo lo envió.
Guarde copias de todo lo que envíe. Si tiene abogado, él puede enviar este archivo por usted.
¿Qué hacer si necesita el medicamento antes de que termine la IMR?
Pregúntele a su doctor sobre una alternativa de la lista estatal mientras la apelación avanza. La IMR no se detiene solo porque usted todavía necesita alivio.
La IMR es una revisión en papel, y toma tiempo. Si no puede esperar, pregúntele a su médico tratante. Pregunte si otro medicamento de la lista estatal le sirve. Esta página no puede darle consejo médico; solo su doctor puede decidir qué es seguro probar. A veces una farmacia no quiere surtir una receta. Si es solo un problema de facturación, y no una negación, es una situación distinta.
¿Cuándo debe hablar con un abogado sobre un medicamento negado?
Hable con un abogado en tres casos. La IMR confirma la negación. El plazo está cerca. O las negaciones se repiten.
Un abogado puede revisar si UR siguió las reglas correctas. También puede ayudar a que su doctor escriba un reporte más fuerte. Y puede vigilar el plazo para que nunca se le pase. Esto vale la pena hacerlo temprano. El plazo de 10 días para una disputa de formulario deja poco margen de error.
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Un medicamento negado es estresante, en especial con un plazo corto. Eman Yazdchi puede revisar su carta de negación. También puede revisar los registros de su doctor y las fechas de su caso. Después, puede decirle con claridad en qué punto está.
Yazdchi Law P.C. tiene su única oficina en Palmdale. Representa a trabajadores lesionados en toda California. El despacho revisa cada caso de forma individual antes de decidir si lo acepta.
Llame al (661) 273-1780 para hablar de un medicamento negado. También puede usar el formulario de contacto. Lea nuestra guía del proceso del reclamo en California para ver cada etapa.
Esta guía también está disponible en inglés: Workers' Comp Denied My Prescription: What Do I Do in CA.
¿Lesionado en el trabajo? Hable con nosotros gratis.
La mayoría de los reclamos deben presentarse dentro de un año según la sección 5405 del Código Laboral. Una llamada gratis le dice cómo está su plazo.
Preguntas Frecuentes
¿Qué es una disputa de formulario, o lista de medicamentos?
Es una decisión de UR. Niega o cambia un medicamento solo por su estatus en la Lista MTUS. Este tipo de disputa tiene un plazo más corto. Son 10 días para pedir la IMR, en vez de los 30 días normales.
¿El plazo de 10 días aplica a toda negación de medicamento?
No. Solo aplica cuando la decisión de UR trata únicamente de un medicamento de la Lista MTUS. A veces la negación también cubre otro tratamiento. A veces la aseguradora disputa su responsabilidad por otra razón. En esos dos casos, aplica el plazo de 30 días.
¿Tiene que pagar por la IMR?
No. El costo de la IMR lo paga su empleador, no usted. El DWC contrata a organizaciones externas de revisión para manejar estos casos.
¿Qué pasa si se le pasa el plazo para pedir la IMR?
Puede perder el derecho a esa apelación. Lea cada carta de negación el mismo día que llegue, y actúe de inmediato. A veces calculan mal el plazo. A veces el aviso tiene un defecto. En esos casos, un abogado puede revisar las fechas y los documentos.
¿Puede su doctor pedir un medicamento que no está en la Lista MTUS?
Sí, en dos casos. El primero: cuando la lista no cubre su condición. El segundo: cuando su doctor muestra buena evidencia científica de que necesita un medicamento distinto. Fuera de esos dos casos, las guías del estado suelen controlar la solicitud.
¿Es lo mismo un medicamento negado que una cirugía negada?
Las dos pasan por UR y, después, por la IMR. Pero cada una tiene sus propios detalles. Nuestra guía sobre qué hacer si le niegan la cirugía cubre esa situación aparte.
¿Cambiar de farmacia arregla un medicamento negado?
No. La negación viene del propio proceso de revisión que hizo la aseguradora. No viene de ninguna farmacia. Cambiar de farmacia no cambia lo que UR ya decidió. Solo una apelación exitosa, o una nueva solicitud de su doctor, puede hacerlo.
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Eman really knows his stuff and we were very pleased with our end result.
I am glad and so very pleased...he made happen what no other attorney could do. So far he has proven his weight in gold.
Testimonios de clientes. Los testimonios no son una garantía ni una predicción del resultado de su caso.