¿La Compensación Laboral Cubre el Cuidado de Salud en el Hogar en California?

¿La Compensación Laboral Cubre el Cuidado de Salud en el Hogar en California?

Sí. Pero solo una vez que su doctor lo ordena por escrito.

La ley de California trata esta ayuda como cualquier otro tratamiento médico. Su empleador debe pagarla. Pero solo si un médico con licencia la ordena. Y solo si esa ayuda cura o alivia su lesión. La cobertura no llega sola. No basta con estar lesionado. Un médico tiene que firmar la orden primero, y esa orden debe conectarse con su lesión real.

Home health care services shall be provided as medical treatment only if reasonably required to cure or relieve the injured employee from the effects of the employee’s injury and prescribed by a physician and surgeon licensed pursuant to Chapter 5 (commencing with Section 2000) of Division 2 of the Business and Professions Code, and subject to Section 5307.1 or 5307.8. The employer is not liable for home health care services that are provided more than 14 days prior to the date of the employer’s receipt of the physician’s prescription.

Esa última parte pesa mucho. Mande la orden a su empleador pronto. O al administrador del reclamo. Esperar puede costarle la cobertura de lo ya recibido. Esta ayuda es solo un tipo de tratamiento entre varios. Vea qué cubre y qué no cubre esta ley en California. Aquí nos enfocamos solo en el apoyo dentro de casa.

¿Quién puede ordenar esta ayuda dentro de un reclamo?

Solo su médico tratante puede ordenarla. Y la solicitud casi siempre pasa por la misma revisión que cualquier otro tratamiento.

Su médico tratante, al que a veces llaman PTP, decide si usted necesita apoyo en casa. Esa decisión nace del deber de tratamiento médico bajo el Código Laboral 4600. Esa misma ley cubre las citas médicas, la terapia física y los medicamentos. Como otros tratamientos, esta solicitud puede pasar por revisión de utilización antes de aprobarse. Si la niegan o la reducen, usted puede apelar. Ese camino se llama revisión médica independiente. Es el mismo camino que se usa para cualquier otro tratamiento negado.

¿Le pueden pagar a un familiar por darle ese apoyo?

Con frecuencia sí. Pero solo por la ayuda que su lesión requiere ahora, no por tareas que un pariente ya hacía antes.

La ley de California permite pagarle a alguien de su propia casa. Esa persona puede dar este tipo de apoyo dentro de un reclamo. Hay un límite escrito en la propia ley. No hay pago por algo que ya se daba antes. Debe ser de la misma forma. Y en el mismo grado. Eso cuenta solo si ya pasaba antes de la fecha de su lesión.

Fees shall not be provided for any services, including any services provided by a member of the employee’s household, to the extent the services had been regularly performed in the same manner and to the same degree prior to the date of injury.

En palabras simples: imagine que su cónyuge ya cocinaba todos los días. Eso no cambia después de la lesión. No cuenta como ayuda nueva. Pero si usted ahora necesita ayuda para bañarse, vestirse o moverse por la casa, es distinto. Un médico puede ordenar esa ayuda. Y puede pagarse, aunque la dé un pariente suyo.

¿Cómo se fija la tarifa de pago?

El estado tiene su propio listado de tarifas para esto. Puede seguir las tarifas por hora de IHSS, o seguir otro listado distinto.

El Código Laboral 5307.8 ordena algo claro. El director administrativo debe adoptar un listado de pago. Ese listado cubre lo que el listado médico principal todavía no paga. Puede seguir las horas y tarifas del programa IHSS de California. O puede seguir otro listado de tarifas, estatal o federal. La cifra exacta cambia según su caso. Pregunte a su administrador de reclamos qué tarifa aplica. O pida a su abogado que la revise por usted.

¿En qué se diferencia esto del programa IHSS?

Son dos sistemas separados. Tienen reglas distintas, aunque la gente a veces los confunde.

IHSS son las siglas de Servicios de Apoyo en el Hogar. Es un programa de Medi-Cal. Lo administra el condado. Ayuda a la gente a seguir viviendo en su propia casa. No depende de si una lesión pasó en el trabajo. Los dos programas pueden existir a la vez. Pero su reclamo laboral solo paga lo que se conecta con su lesión. No paga la asistencia general que IHSS ya cubre por otra razón.

¿Qué pasa si una solicitud se niega o se retrasa?

Aplica el mismo camino de apelación que para cualquier otro tratamiento negado.

Si la revisión de utilización niega o reduce la solicitud, usted puede pedir revisión médica independiente. Guarde la orden médica. Guarde la solicitud que mandó su médico. Guarde también la carta de decisión. Ponga la fecha en cada una. Su empleador no paga ayuda dada más de 14 días antes de recibir la orden. Por eso, no espere para mandar ese papel.

¿Cuándo ayuda un abogado con esta disputa?

Hable con un abogado si le niegan la solicitud, si las horas pagadas parecen muy bajas, o si la tarifa no queda clara.

Un abogado puede revisar si la negación siguió las reglas. También puede ayudar a que su médico explique por qué se necesita esa ayuda. Y puede aclarar qué tarifa debería aplicarse. Esto importa mucho cuando un pariente da el apoyo. A veces el administrador del reclamo discute cuánto de eso es nuevo y pagado.

Estas disputas casi siempre giran en torno a dos cosas: el papeleo y el tiempo. ¿La orden llegó a tiempo? ¿Las horas aprobadas encajan con lo que usted en verdad necesita? Eman Yazdchi puede revisar la orden de su médico, el estado de su reclamo, y cualquier carta de negación. Le dirá con claridad en qué punto está su caso. El despacho revisa los hechos de cada asunto antes de decidir si acepta el caso.

Llame al (661) 273-1780 o use el formulario de contacto para preguntar sobre ayuda pagada en casa dentro de un reclamo de compensación laboral de California.

Para ver cada etapa de un reclamo normal, lea el proceso del reclamo en California.

Esta guía también está disponible en inglés: Does Workers' Comp Pay for Home Health Care in CA?