¿Qué Es el Formulario RFA en la Compensación Laboral de California?

¿Qué es el formulario RFA en la compensación laboral de California?

La RFA es el formulario que pide la aprobación de un tratamiento para su lesión de trabajo.

A veces su doctor necesita el permiso de la aseguradora. Esto pasa antes de darle cierta atención. Una cirugía casi siempre necesita ese permiso. Una resonancia también. Lo mismo pasa con terapia física más allá de un número básico de sesiones. Un equipo médico duradero también lo necesita. Su doctor pide ese permiso en un formulario. Se llama Solicitud de Autorización. Sus siglas en inglés son RFA.

El formulario viene del título 8, sección 9785.5. Es parte del Código de Regulaciones de California. Esa sección nombra y adopta el formulario oficial DWC Form RFA. Otra sección, la 9792.6.1, dice qué hace que una solicitud esté completa. También dice cómo debe enviarla su doctor. La revisión que sigue tiene su propio nombre. Se llama revisión de utilización, o UR. El Código Laboral 4610 fija esas reglas.

Esta página se enfoca en la RFA misma. Quién la envía. Qué debe acompañarla. Y el plazo que empieza a correr. Para saber cómo funciona la revisión, lea nuestra guía completa sobre la revisión de utilización en California.

¿Quién llena y firma la RFA, usted o su doctor?

Su doctor llena y firma la RFA. Usted no completa este formulario.

El Código Laboral 4610 exige esto. El doctor que lo trata debe enviar la solicitud. Debe incluir expedientes de apoyo. Todo va al administrador de reclamos de su caso. A ese doctor se le llama médico tratante principal, o PTP. Lea más en nuestra guía sobre el médico tratante principal en California.

¿Usted cree que necesita un estudio o una atención específica? Dígalo en su próxima cita. Pida a su doctor que envíe la RFA. Pida que la marque como urgente si su condición lo requiere. Anote la fecha en que lo pidió. Puede dar seguimiento después, si la oficina todavía no la envió.

¿Qué debe acompañar una RFA para que esté completa?

Una RFA completa identifica al trabajador y al doctor. Describe el tratamiento exacto. Llega con expedientes recientes que respaldan la solicitud.

Una regla bajo el título 8, sección 9792.6.1, dice cuándo una RFA cuenta como completa.

"Completed," for the purpose of this section and for purposes of investigations and penalties, means that the request for authorization identifies both the employee and the requesting provider; identifies with specificity all the recommended treatments in the designated section for requests for authorization if a form is used, or, on the first page if a narrative report is used; and is accompanied by documentation, issued or created no earlier than 30 days before the date of submission of the request for authorization, that substantiates the need for the requested treatment.

En la práctica, la oficina de su doctor adjunta varias cosas. Notas recientes del examen. Resultados de pruebas. Y una explicación breve de por qué la atención es necesaria. La misma regla exige una firma en el formulario. Puede ser a mano, o por firma electrónica acordada. Esto pasa antes de enviarlo al administrador de reclamos.

¿Falta alguna de estas partes? El administrador de reclamos puede devolver la solicitud. La marca como no completa, con sus razones. Tiene cinco días hábiles para hacerlo. Esto viene de una regla en el título 8, sección 9792.9.1. Una solicitud devuelta no es una negación. Simplemente todavía no empieza a correr el plazo de revisión.

¿Cuánto tiempo tiene la aseguradora para responder una RFA?

La mayoría de solicitudes recibe respuesta en cinco días hábiles. Las urgentes, en 72 horas. La revisión de atención ya recibida, en 30 días.

El reloj corre una vez que el administrador de reclamos tiene lo que necesita para decidir.

¿Su doctor marcó la solicitud como urgente? Esto pasa cuando su condición implica un riesgo grave e inminente para su salud. Entonces la aseguradora debe usar el reloj de 72 horas, no el estándar. Una vez que deciden, deben avisar a su doctor dentro de 24 horas. Una decisión que cambia o niega parte de la solicitud también debe llegarle a usted por escrito. Esto pasa dentro de dos días hábiles para la mayoría de los casos. O dentro de 24 horas, si la revisión ocurrió mientras ya recibía esa atención.

¿El administrador de reclamos todavía no tiene lo que necesita? Debe avisar a su doctor y a usted por escrito, de inmediato. Debe decir exactamente qué falta. El reloj de arriba empieza entonces desde la fecha en que llega esa información nueva. No empieza desde la fecha de la solicitud original.

¿Puede su doctor enviar una nueva RFA después de una negación?

Sí, pero solo si la nueva solicitud incluye un cambio documentado en los hechos. La decisión original dura 12 meses.

Una decisión que modifica o niega un tratamiento se mantiene vigente por 12 meses. Durante ese tiempo, el mismo doctor no puede pedir una nueva decisión sobre lo mismo. Tampoco puede hacerlo otro doctor de la misma práctica. La excepción es un cambio documentado en los hechos que importaron para la primera decisión. Una solicitud de un doctor fuera de esa práctica se trata distinto: cuenta como una solicitud nueva.

¿Qué pasa si niegan la RFA o nadie responde?

Una negación a tiempo se puede apelar. El camino se llama Revisión Médica Independiente. Un plazo vencido es un problema distinto.

¿La aseguradora niega o cambia su solicitud a tiempo? La decisión debe explicar por qué. También debe decirle cómo pedir una Revisión Médica Independiente, o IMR. Lea más en nuestra guía sobre la revisión médica independiente. También puede leer los pasos exactos para pedir la IMR paso a paso.

Un plazo vencido es distinto de una negación. El estado puede multar a un administrador de reclamos que no cumple esos plazos. ¿Su doctor envió una RFA completa, y pasaron semanas sin respuesta por escrito? Ese retraso vale la pena documentarlo con cuidado. Nuestra guía sobre los formularios de compensación laboral en California explica la RFA. También explica los demás documentos de su reclamo.

¿Cuándo ayuda un abogado con un problema de RFA?

Un abogado ayuda más en tres casos. La aseguradora no cumple el plazo. Repite la misma negación sin un cambio documentado. O pide información que nunca describió con claridad.

Muchas solicitudes de autorización pasan por la revisión sin ningún problema. Un abogado se vuelve útil cuando el reloj de arriba no se respeta. También ayuda cuando una modificación o negación parece ignorar los expedientes de su doctor. Pedir un tratamiento es una etapa más. Es parte de todo el proceso de un reclamo de compensación laboral en California. Otras etapas incluyen presentar el reclamo, el pago por incapacidad, y el acuerdo final.

Yazdchi Law P.C. tiene su única oficina en Palmdale. Representa a trabajadores lesionados en toda California. Cada solicitud de tratamiento se revisa de forma individual antes de recomendar un siguiente paso.

Llame al (661) 273-1780 o use el formulario de contacto para hablar de una solicitud de tratamiento atrasada o negada.

Esta guía también está disponible en inglés: RFA Form: Request for Authorization (Workers' Comp)