California · Compensación Laboral
¿Qué Debo Saber de un Reclamo de Compensación Laboral con State Fund?
State Fund, también llamado State Compensation Insurance Fund, es una compañía de seguros de compensación del trabajador en California. No es una oficina de gobierno ni un tribunal. Si su empleador compró su póliza con State Fund, su caso sigue las mismas reglas, los mismos beneficios y los mismos plazos que cualquier otro reclamo. Si State Fund niega o retrasa un pago, la disputa llega a la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, el mismo lugar donde llegan todas las disputas de este tipo en California.
Eman Yazdchi, Esq., Especialista Certificado en Derecho de Compensación Laboral, California Board of Legal Specialization, State Bar of California.
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
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Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen casos futuros. Cada caso es diferente y los resultados dependen de hechos y circunstancias específicas.
Preparado por Yazdchi Law
¿Qué es State Fund?
State Fund es una compañía de seguros. No es parte del gobierno de California.
La ley de California exige seguro de compensación del trabajador. Casi todo empleador debe tenerlo. Muchos compran una póliza privada. Otros la compran con State Fund. State Fund es el nombre corto de State Compensation Insurance Fund.
¿Su talón de pago menciona a State Fund? ¿Una carta sobre su accidente de trabajo lo menciona? Si es así, su caso sigue el mismo formulario que cualquier otro. Sigue los mismos pasos médicos. Sigue el mismo camino de apelación que cualquier otro caso de compensación del trabajador en California.
El Código de Seguros, sección 11770, mantiene a State Fund en existencia. La ley le permite vender este seguro. También le permite pagar los beneficios que fija la ley.
Una junta de directores dirige State Fund. La junta tiene once puestos con voto. El Gobernador nombra nueve de esos puestos. Uno es para un representante de trabajadores organizados. La Legislatura nombra los otros dos puestos. La Asamblea nombra un segundo puesto de trabajadores organizados. El Senado nombra un puesto para alguien que haya sido asegurado de State Fund. El Director de Relaciones Industriales también participa, pero sin voto.
La sección 11773 ordena algo más. State Fund debe organizarse como un fondo empresarial público. No es un departamento del gobierno.
The fund shall be organized as a public enterprise fund.
State Fund describe algo más en su propio sitio. Dice que nació en 1914 por acción de la Legislatura. Dice que funciona con las primas que paga cada empleador. También funciona con ingresos de inversión. No usa dinero de impuestos. Puede leerlo en la página "About Us" de State Fund.
La sección 11778 agrega otra regla. Pone a State Fund bajo el Comisionado de Seguros de California. Esa autoridad aplica en la misma medida que con cualquier otra aseguradora. La misma ley trata a State Fund como una aseguradora autorizada.
Esto es lo importante para usted. State Fund decide reclamos como lo hace una aseguradora. No es una oficina de beneficios del gobierno. No es un tribunal. La Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, conocida como WCAB, es un cuerpo estatal distinto. La WCAB resuelve una disputa cuando usted y State Fund no llegan a un acuerdo. Las siguientes secciones explican cómo reportar un accidente de trabajo. También explican cómo seguir su caso, sus plazos, y qué pasa si State Fund niega o retrasa un pago.
¿Cómo reporto un accidente de trabajo si tengo State Fund?
Avise a su empleador de inmediato. No importa quién sea la aseguradora.
Diga a su supervisor lo que pasó. Hágalo lo antes posible. Código Laboral 5400 le da 30 días para dar ese aviso por escrito. Avisar antes protege su atención médica. También protege su caso desde el primer día.
Código Laboral 5401 fija el siguiente paso. Su empleador debe saber del accidente. El accidente debe causar tiempo perdido o tratamiento médico. Si eso pasa, el empleador tiene un día laboral. Debe entregarle o enviarle un formulario de reclamo. La mayoría llama a este papel el DWC-1. Usted llena su parte y lo devuelve a su empleador. Su empleador envía una copia con fecha a la aseguradora y a usted. Si esa aseguradora es State Fund, este formulario abre su expediente ahí.
State Fund describe este paso en su propia guía para presentar un reclamo. La compañía pide a los empleadores usar un paquete de reclamo. El paquete incluye el formulario y una guía de su red médica. Esa guía dice algo más. Si el empleador no coopera, el trabajador puede pedir ayuda a la División de Compensación de Trabajadores, conocida como DWC.
Entregar el formulario ya le da derecho a atención médica. Código Laboral 5402 obliga a su empleador a autorizar hasta $10,000 en tratamiento. Debe hacerlo dentro de un día laboral. Esto pasa aun antes de que State Fund acepte o niegue el caso.
¿Quiere ver cada parte del formulario DWC-1? Lea nuestra guía sobre el formulario DWC-1 y Código Laboral 5401.
¿Cómo verifico el estado de mi caso con State Fund?
Pregunte a su ajustador asignado. También puede usar las herramientas en línea de State Fund.
Su empleador envía el formulario de reclamo. Después, State Fund dice que enviará una carta sobre su caso. Dice que la carta llega dentro de 14 días. ¿No llega la carta? Llame a la línea de servicio al cliente: (888) 782-8338.
Para preguntas del día a día, su ajustador es el contacto principal. El ajustador maneja los pagos. También contesta preguntas de tratamiento. La guía de State Fund para trabajadores lesionados describe un asistente virtual en su sitio. Esa herramienta da su número de reclamo en segundos. También da el nombre y teléfono de su ajustador.
¿Prefiere ayuda fuera de State Fund? La Unidad de Información y Asistencia de la DWC contesta preguntas sin costo. No importa qué compañía asegura a su empleador. Puede llamar a la Unidad de Información y Asistencia al 1-800-736-7401. ¿Habla español? Puede pedir un intérprete para sus pasos con la DWC. Nuestra guía sobre el derecho a un intérprete, Código Laboral 5811 explica cómo funciona ese derecho.
¿Tengo los mismos plazos con State Fund que con otra aseguradora?
Sí. California fija un solo grupo de reglas. State Fund debe seguirlas igual que cualquier aseguradora con licencia.
Aquí están los plazos que aplican en California. Aplican sin importar qué compañía tiene la póliza.
| Paso | Plazo | Ley |
|---|---|---|
| Reportar la lesión a su empleador | Dentro de 30 días | Código Laboral 5400 |
| Presentar su reclamo de compensación | Dentro de 1 año | Código Laboral 5405 |
| La aseguradora debe aceptar o negar | Dentro de 90 días | Código Laboral 5402 |
| Primer cheque de incapacidad | Dentro de 14 días | Código Laboral 4650 |
| Apelar un tratamiento negado | Dentro de 30 días | Código Laboral 4610.5 |
Algunos plazos merecen una explicación. ¿State Fund no rechaza su caso dentro de 90 días? Entonces la ley presume que su accidente está cubierto. State Fund solo puede vencer esa presunción con evidencia nueva. Debe encontrarla después de esos 90 días. Esa regla viene del Código Laboral 5402. Existe una versión más corta de 75 días. Cubre una lista específica de condiciones presumidas, como ciertas enfermedades de oficiales de seguridad pública. Para casi todos los demás trabajadores aplica el plazo de 90 días. Nuestra guía sobre la presunción de 90 días del Código Laboral 5402 explica esta regla a fondo.
Su primer pago de incapacidad temporal tiene un plazo. Debe llegar dentro de 14 días. El plazo empieza cuando su empleador supo del accidente y de que usted dejó de trabajar. Esto viene del Código Laboral 4650. ¿El pago llega tarde? La ley suma un 10 por ciento más de forma automática. Código Laboral 5405 fija otro plazo. Le da, en general, un año para iniciar un reclamo de pagos o de atención médica. Ese año se cuenta desde la fecha del accidente o desde un pago relacionado.
La sección 11778 del Código de Seguros explica por qué. Permite a State Fund vender seguro en la misma medida que cualquier aseguradora. La pone bajo la misma autoridad del Comisionado de Seguros. Un ajustador de State Fund no tiene poder especial. No puede acortar sus plazos. No puede reducir sus beneficios por debajo de lo que fija la ley.
¿Qué pasa si State Fund niega o retrasa un pago?
Sigue el mismo camino que con cualquier aseguradora: revisión médica independiente para el tratamiento, y la WCAB para casi todo lo demás.
¿Un examinador de State Fund niega o cambia un tratamiento? Esa decisión pasa primero por la revisión de utilización. ¿Usted no está de acuerdo con el resultado? Puede pedir la Revisión Médica Independiente. Tiene 30 días después de la decisión para pedirla. Ese plazo baja a 10 días si la disputa es solo sobre un medicamento de la lista de fórmulario. Código Laboral 4610.5 fija estos plazos. Un médico neutral revisa el expediente. No es la última palabra de la aseguradora. Nuestra guía sobre la Revisión Médica Independiente explica cada paso.
Otras disputas son distintas. Un ejemplo es cuánta incapacidad permanente le corresponde. Otro ejemplo es si su accidente está cubierto. Estas disputas pasan primero ante un juez de la WCAB. ¿Una parte no está de acuerdo con la decisión de ese juez? Puede pedirle a la WCAB que la reconsidere. State Fund responde ante la WCAB igual que cualquier aseguradora. Su estatus de fondo empresarial público no cambia eso.
¿Es State Fund lo mismo que el fondo para empleadores sin seguro?
No. El empleador elige a State Fund y le paga primas. El Fondo de Beneficios para Empleados No Asegurados solo actúa cuando no hay ningún seguro.
Los dos nombres suenan parecido. Por eso hay confusión. Aquí está la diferencia.
| Punto | State Fund | Fondo de Beneficios para Empleados No Asegurados |
|---|---|---|
| Qué es | Una compañía de seguros | Un fondo de último recurso para empleadores que no compraron seguro |
| A quién cubre | A empleados de empleadores que compraron una póliza con State Fund | A empleados de empleadores que violaron la ley al no tener seguro |
| Cómo se financia | Con primas e ingresos de inversión, no con impuestos | Con multas y reembolsos cobrados a empleadores sin seguro |
Código Laboral 3716 declara el propósito del segundo fondo. Ese fondo existe para proteger al trabajador lesionado. Lo protege cuando su empleador no tenía seguro. El fondo no sirve como otra fuente de dinero. No es para aseguradoras. No es para empleadores que sí tienen seguro. ¿Su empleador pagó una póliza con State Fund? Entonces su caso es un caso asegurado normal. No es un caso del fondo para empleadores sin seguro.
Resultados en casos como este
Cada caso es diferente. Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen un resultado similar.
$5,000,000
Catastrophic spinal cord injury
$1,500,000
Cervical spine injury
$425,000
Slip and fall accident
Consulta gratis
Llame o envíe el formulario corto. Revisamos su caso, le explicamos sus derechos y sus opciones. Gratis y sin compromiso.
Preparamos su caso
Reunimos la evidencia médica, tratamos con la aseguradora y presentamos todo el papeleo de la corte de compensación laboral (WCAB) por usted.
Buscamos cada beneficio
Atención médica, salarios perdidos y beneficios por discapacidad permanente. No paga honorarios si no ganamos; pueden aplicar costos.
Cómo empezar si State Fund asegura su accidente de trabajo
Yazdchi Law P.C. revisa cada posible caso de manera individual, sin importar la aseguradora.
La aseguradora de su empleador puede ser State Fund. Puede ser otra compañía. En los dos casos, la firma no acepta todos los casos que recibe. Nada en esta página es consejo legal sobre su situación específica.
Llame al (661) 273-1780. O use el formulario de contacto. Cuéntenos sobre su accidente de trabajo. Cuéntenos quién asegura a su empleador. Cuéntenos en qué parte del proceso está su caso. Yazdchi Law P.C. tiene su única oficina en Palmdale, California. Atiende a trabajadores lesionados de todo el estado.
¿Prefiere leer esto en inglés? Vea nuestra página en inglés sobre reclamos con State Fund.
Preguntas relacionadas
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La mayoría de los reclamos deben presentarse dentro de un año según la sección 5405 del Código Laboral. Una llamada gratis le dice cómo está su plazo.
Preguntas Frecuentes
¿Es State Fund una agencia del gobierno?
No. State Fund es una compañía de seguros. También se llama State Compensation Insurance Fund. La ley de California la organiza como un fondo empresarial público. No es un departamento de gobierno. State Fund dice en su sitio que funciona con primas y con ingresos de inversión. No usa dinero de impuestos. Compite con compañías privadas por el mismo negocio.
¿Tengo que usar un médico de la red de State Fund?
Depende de su caso. ¿Su empleador tiene una red médica (MPN) activa para este reclamo? Si la tiene, puede aplicar. State Fund ofrece un buscador de proveedores dentro de su propia red. ¿No hay una red válida para su caso? Entonces usted conserva más control sobre su médico. Pregunte a su empleador o a su ajustador si existe una MPN para su reclamo.
¿Qué hago si la carta de State Fund sobre mi caso nunca llega?
Llame primero a la línea de servicio al cliente: (888) 782-8338. Pregunte por el estado de su formulario. ¿Necesita más ayuda? La Unidad de Información y Asistencia de la DWC contesta preguntas sin costo. Puede llamar al 1-800-736-7401.
¿Cuál es el número de teléfono de State Fund para trabajadores lesionados?
State Fund da el (888) 782-8338 como su línea de servicio al cliente. La División de Compensación de Trabajadores tiene otra línea: 1-800-736-7401. Esa línea contesta preguntas generales sobre cualquier caso en California, incluido uno asegurado por State Fund.
¿Puedo apelar una decisión de State Fund sobre mi caso?
Sí. Una decisión sobre tratamiento médico tiene su propio camino: la Revisión Médica Independiente. El plazo para pedirla es de 30 días, o de 10 días si la disputa es solo sobre un medicamento de la lista de fórmulario. Otras disputas son distintas, como el monto de incapacidad permanente. Esas disputas pasan primero ante un juez de la WCAB. Después, cualquier parte puede pedir reconsideración. Es el mismo camino que con cualquier aseguradora.
¿Qué debo hacer si no sé qué compañía asegura a mi empleador?
Pregunte directamente a su empleador. También puede revisar los papeles de su accidente de trabajo; el nombre de la aseguradora suele aparecer ahí. ¿No puede confirmarlo? La Unidad de Información y Asistencia de la DWC puede ayudarle a identificarlo antes de que usted presente su formulario de reclamo.
¿Necesito un abogado si State Fund asegura mi accidente de trabajo?
No siempre. Pero una negación, un retraso, una lesión seria, o una oferta de acuerdo pueden cambiar eso. Un abogado puede revisar su caso y explicarle sus opciones, sin importar qué compañía asegura a su empleador. Yazdchi Law P.C. revisa cada caso de manera individual. Llame al (661) 273-1780 para hablar sobre su situación.
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