¿Quién Paga el Seguro Médico Mientras Recibe Compensación Laboral en California?

¿Quién paga el seguro médico mientras recibe compensación laboral en California?

La compensación laboral no cubre su seguro médico. Esa es una pregunta aparte de su tratamiento. La respuesta depende casi siempre de otra ley de permiso. No depende de su reclamo.

Muchas personas que preguntan esto están, en realidad, preguntando dos cosas distintas. La primera es la atención médica de su propia lesión. El seguro de su empleador paga eso de forma directa. Lo paga completo. No hay prima. No hay copago. La segunda cosa es su plan de salud grupal normal. Ese plan cubre todo lo demás: otras visitas al doctor, medicinas, la atención de su familia. Ninguna ley laboral dice algo sobre esta segunda cobertura.

Lo que sí controla esa cobertura son tres leyes distintas. Son el Acta de Derechos Familiares de California (CFRA), la ley federal FMLA, y el COBRA. El COBRA entra una vez que ese permiso se acaba. Ninguna de esas tres leyes forma parte de su caso laboral. Pero las tres suelen aplicar al mismo tiempo que su reclamo.

¿Un reclamo laboral cubre la prima de su seguro de salud?

No. La compensación laboral paga el tratamiento de su lesión. No paga una cuenta de seguro médico.

Bajo el Código Laboral 4600, su empleador debe darle toda la atención médica necesaria para su lesión. Debe pagarla sin ningún copago. Nuestra guía sobre el Código Laboral 4600 explica ese deber completo. Esa regla paga directamente a doctores y hospitales. No tiene ningún mecanismo para pagar una prima de seguro médico. Una prima no es la forma en que se cobra este tipo de atención.

¿Quién paga su cobertura de grupo si también califica para el CFRA o el FMLA?

Por ley, su empleador debe seguir pagando su parte normal. La paga en los mismos términos que si usted siguiera trabajando. Esto dura hasta 12 semanas.

El Departamento de Derechos Civiles de California explica esta regla en su propia guía oficial. Si su empleador normalmente paga parte de su seguro de grupo, debe seguir pagando esa parte. Esto pasa durante su permiso del CFRA. Lea la guía oficial sobre el permiso familiar y médico del Departamento de Derechos Civiles.

Una lesión de trabajo grave también suele contar como una condición de salud grave. Eso aplica para el CFRA. También aplica para el FMLA. Por eso, el mismo tiempo libre puede activar los dos permisos a la vez. Para calificar, generalmente necesita 12 meses de servicio. También necesita 1,250 horas trabajadas en el último año. El tamaño de su empleador también importa. Son 5 o más trabajadores para el CFRA. Son 50 o más, dentro de 75 millas, para el FMLA. Vea nuestra guía sobre el FMLA, el CFRA y su reclamo al mismo tiempo para los requisitos completos. El Código de Gobierno 12945.2 es la ley detrás de esta regla. Mientras usted califica, su cobertura sigue al mismo nivel que tenía antes. En la práctica, eso significa algo simple. Usted sigue pagando la parte que ya le descontaban de su cheque. Muchas veces la paga de forma directa a su empleador. Ya no hay cheque de dónde descontarla. Mientras tanto, su empleador sigue pagando su propia parte.

¿Qué pasa con esa cobertura cuando el permiso se acaba pero su reclamo sigue abierto?

La obligación legal de seguir pagando termina junto con su permiso. Su reclamo de lesión, en cambio, puede durar mucho más tiempo.

El CFRA y el FMLA juntos llegan hasta 12 semanas, dentro de un período de 12 meses. Eso es por su propia condición. Su pago de incapacidad temporal puede seguir más tiempo. Puede durar hasta 104 semanas dentro de 5 años, para la mayoría de las lesiones, bajo el Código Laboral 4656. Por eso es común que una lesión grave dure más que el permiso de salud. Nuestra guía sobre si le pagan mientras está fuera del trabajo explica ese pago aparte. Una vez que esa ventana de 12 semanas se cierra, nada obliga a su empleador a seguir pagando su prima. Ni la compensación laboral ni el CFRA lo exigen.

Una vez que termina el período que paga su empleador, usted podría seguir en el plan de grupo. Aplicarían las reglas de cualquier otro permiso sin sueldo en ese trabajo. Eso puede significar pagar la prima completa usted mismo. Si su cobertura termina en vez de continuar así, esa pérdida casi siempre activa el COBRA. El COBRA es una ley federal. Le permite a usted y a su familia seguir con el mismo plan de su trabajo. Esto dura un tiempo limitado, casi siempre hasta 18 meses, según el Departamento del Trabajo de Estados Unidos. Usted casi siempre paga la prima completa bajo el COBRA. La excepción es si su empleador acuerda cubrir parte de ella, como parte de una salida.

¿Puede su empleador cobrarle después las primas que pagó por usted?

Solo en una situación muy angosta. Usted no regresa al trabajo después de su permiso. Y la razón no tiene nada que ver con su lesión.

El Código de Gobierno 12945.2 permite que un empleador trate de recuperar esas primas. Pero solo si dos cosas son ciertas a la vez. Primero, usted no regresa al trabajo una vez que su permiso se acaba. Segundo, la razón no es la continuación de la misma condición de salud grave. Tampoco es otra circunstancia fuera de su control. Para la mayoría de las lesiones que siguen activas, el motivo es simple: la lesión continúa. Por eso, esa condición casi nunca se cumple. Pregúntele directamente a su empleador si esto llega a surgir. También puede preguntarle al administrador del plan. No asuma que debe dinero sin revisar primero la razón exacta.

¿Qué pasa si usted no califica para el CFRA ni para el FMLA?

Entonces ninguna ley obliga a su empleador a seguir pagando su prima. Pregúntele directamente a su empleador. Revise el COBRA si su cobertura termina.

No todo trabajador califica. Usted puede ser muy nuevo. Puede no tener suficientes horas todavía. O puede trabajar para un empleador muy pequeño. En esa situación, que su cobertura siga activa depende de la política de su empleador. No depende de su reclamo. Si su empleador termina su cobertura, eso casi siempre activa el COBRA. El COBRA, de todos modos, le permite seguir con el mismo plan por un tiempo, si usted lo paga.

Empiece por preguntarle, por escrito, al departamento de recursos humanos de su empleador. También puede preguntarle al administrador de su plan. Pregunte si su cobertura sigue activa. Pregunte quién la está pagando. Esa respuesta por escrito vale más que una suposición. Depende de su situación exacta de permiso, no solo de su reclamo.

Yazdchi Law P.C. tiene su única oficina en Palmdale. Representa a trabajadores lesionados en toda California. El despacho maneja el lado de compensación laboral de su lesión. Eso incluye tratamiento médico, incapacidad temporal y permanente, y disputas sobre el reclamo mismo. El despacho no maneja directamente disputas de cobertura de grupo, ni del permiso bajo esas dos leyes. Pero revisa cómo esos problemas se relacionan con su reclamo, como parte de una consulta gratuita.

Llame al (661) 273-1780 o use el formulario de contacto para hablar de su situación. Para ver cada etapa de un reclamo normal, lea el proceso del reclamo en California.

Esta guía también está disponible en inglés: Who Pays for Health Insurance While You Are on Comp in CA?