¿Cuándo Llega un Acuerdo de Compensación Laboral en California?

¿Cuándo llega una oferta real de acuerdo en un caso de compensación laboral?

La mayoría de las aseguradoras esperan hasta que su lesión esté permanente y estacionaria. También esperan el reporte de un doctor. Ese reporte califica su incapacidad permanente. Una calificación clara y aceptada puede traer una oferta en semanas. Una calificación en disputa alarga mucho más la espera.

Muchos trabajadores preguntan esto después de un accidente de trabajo. Algunos le dicen compensación laboral. Otros le dicen compensación del trabajador. Es lo mismo. La ley de California no fija una fecha límite para la primera oferta. Ningún formulario obliga a la aseguradora a dar un número rápido. El momento de la oferta sigue, en cambio, unos pasos médicos y legales.

En la mayoría de los reclamos, estos pasos ocurren en este orden.

1. Sus pagos de incapacidad temporal terminan. Esto pasa cuando un doctor dice que su recuperación ya se estabilizó.
2. El administrador del reclamo le manda un aviso por escrito. El aviso habla de su incapacidad permanente. El Código Laboral sección 4061 exige ese aviso.
3. Un doctor escribe un reporte médico. Puede ser su doctor tratante. Puede ser un Evaluador Médico Calificado. Puede ser un Evaluador Médico Acordado. Ese reporte califica su incapacidad permanente.
4. Los dos lados usan ese reporte para armar un número. También revisan su salario. También revisan su historial de tratamiento.

Con un número real ya sobre la mesa, una oferta puede llegar en pocos días. Tres cosas pueden alargar la espera en su lugar. Puede haber una calificación todavía en disputa. Puede haber tratamiento que sigue abierto. O puede haber una pelea sobre qué parte de la incapacidad viene del trabajo.

¿Qué tiene que pasar antes de que la aseguradora haga una oferta seria?

Primero, su condición tiene que estar permanente y estacionaria. Después, un reporte médico tiene que calificar su incapacidad permanente. Antes de eso, cualquier número es solo un cálculo.

"Permanente y estacionaria" es otro nombre para la máxima mejoría médica, o MMI. No es solo una sensación de estar mejor. Es un estado médico definido. El reglamento de California lo describe con precisión.

El título 8 del Código de Regulaciones de California tiene la sección 9785. Ahí, ese estado tiene una definición médica concreta. Llega cuando su mejoría ya no debería cambiar mucho en el próximo año. Esto aplica con o sin más tratamiento.

Hasta ese punto, nadie calcula en serio el valor de su reclamo. Esto incluye al ajustador de la aseguradora. Llegar a esa máxima mejoría médica casi siempre es el primer paso real. Es el paso que abre la puerta a un acuerdo.

Sus pagos de incapacidad temporal terminan en algún momento. Ahí aplica el artículo 4061 del Código Laboral. Esa ley obliga al administrador del reclamo a avisarle por escrito. El aviso dice el monto de incapacidad permanente que la aseguradora cree que le debe. O dice que ese monto todavía no se puede saber.

A veces el reporte del doctor tratante queda en disputa. Si usted tiene abogado, el artículo 4062.2 del Código Laboral permite pedir un panel. Ese panel tiene tres Evaluadores Médicos Calificados, o QME. Cada lado puede tachar un nombre del panel. Tiene 10 días para hacerlo, después de que el panel se asigna. Los dos lados también pueden saltarse el panel. Pueden ponerse de acuerdo en un solo Evaluador Médico Acordado, o AME. Si usted no tiene abogado, ese tipo de disputa sigue otro proceso. Ese proceso está en otro artículo, dentro de ese mismo Código Laboral.

La calificación en sí no sale de la nada. Esto aplica a lesiones del 1 de enero de 2013 en adelante. Esa regla está en el Código Laboral, sección 4660.1. Esa ley conecta su porcentaje de incapacidad permanente con una medida médica. Esa medida mide el deterioro de todo el cuerpo. Sale del reporte médico. Se ajusta según su edad. También se ajusta según su ocupación. Después, el artículo 4658 del Código Laboral entra en acción. Convierte ese porcentaje en un número fijo de semanas de pago.

Porcentaje de incapacidad	Semanas de pago	Total al máximo de 2026 ($290/semana)
10 por ciento	30 semanas	$8,700
20 por ciento	75 semanas	$21,750
30 por ciento	130 semanas	$37,700
40 por ciento	200 semanas	$58,000
50 por ciento	270 semanas	$78,300
60 por ciento	350 semanas	$101,500
70 por ciento	430 semanas	$124,700 más una pensión de por vida

Una calificación más alta significa más semanas de pago. También significa un número más grande para negociar. Por eso, una lesión seria con una calificación clara a veces avanza más rápido. Puede recibir una oferta antes. Una lesión leve atrapada en una disputa, puede esperar más.

¿Por qué algunos trabajadores reciben una oferta antes que otros?

Un caso simple puede resolverse en semanas. Esto pasa cuando la calificación ya está aceptada, y el tratamiento ya terminó. Una calificación todavía en disputa toma más tiempo. Una pelea sobre la causa, también toma más tiempo.

La aseguradora pone precio a un reclamo según el expediente médico que tiene enfrente. A veces el reporte del doctor tratante es claro. Los dos lados aceptan la calificación. Nadie discute la causa de la lesión. Cuando pasa eso, queda poco por discutir. Una oferta puede llegar pronto.

La demora casi siempre viene de pocas fuentes. Un tratamiento todavía abierto, como una cirugía recomendada, hace difícil calcular el costo médico futuro. Una calificación en disputa manda a las partes a un QME o a un AME. Programar y escribir ese reporte toma tiempo real. Una pelea sobre la asignación de causas también puede alargar un caso simple. Esa pelea decide qué parte de la incapacidad viene del trabajo. También decide qué parte viene de otra causa.

Algunas aseguradoras mencionan un posible acuerdo antes de que exista un reporte final. Un número así de temprano es solo un punto de partida. No es una medida real. Todavía nadie calificó la incapacidad. Hay una lista completa de pasos y demoras en un caso de California. Compare ahí cualquier número temprano que reciba. Decida después si ese número tiene sentido.

Los números serios suelen tomar forma en una etapa concreta. Es cuando el caso llega a una Conferencia Obligatoria de Acuerdo. Esa es la audiencia ante la Junta de Apelaciones de Compensación de Trabajadores, o WCAB. Ahí, las partes hablan de un acuerdo. Esto pasa antes de fijar una fecha de juicio. Saber que un juicio podría seguir, empuja a los dos lados hacia posiciones más realistas.

¿Qué debe revisar antes de aceptar una oferta?

Compare la oferta con su reporte médico real. Compárela también con sus beneficios todavía sin pagar. Piense qué pierde en atención médica futura, antes de firmar algo.

Una oferta es una propuesta. No es un trato cerrado. Antes de responder, revise esta lista corta.

• ¿La oferta coincide con la calificación de su reporte? Puede ser el reporte del QME, del AME, o del doctor tratante. Cuidado con un número viejo, o un número redondeado.
• ¿Todavía le deben incapacidad temporal? ¿Todavía le deben reembolso de millaje? Confirme que la oferta no deje eso fuera.
• ¿La oferta deja abierta la atención médica futura? ¿O la cierra? Un Compromise and Release, por lo general, paga una suma única. También cierra esa atención.
• ¿El reporte médico le atribuye parte de su incapacidad a otra causa? Una causa distinta del trabajo. Si es así, ¿esa parte está bien explicada?
• ¿Usted tiene Medicare? ¿Está cerca de calificar para Medicare? Ese dato puede cambiar cómo se debe redactar el acuerdo.

Compromise and Release o Estipulación con Solicitud de Fallo: ¿cuál le están ofreciendo?

El Compromise and Release paga una suma única. Por lo general, termina su derecho a más atención médica. La Estipulación, en cambio, paga su incapacidad permanente con el tiempo. Casi siempre deja esa atención abierta.

El glosario oficial de la División de Compensación de Trabajadores tiene una definición clara. Describe así ese primer tipo de acuerdo. Usted recibe una suma única. Usted pasa a ser responsable de su propio tratamiento médico, de ahí en adelante. El artículo 4600 del Código Laboral obliga a dar tratamiento médico. Esto aplica mientras su reclamo sigue abierto. Ese Compromise and Release, al pagar esa suma única, por lo general termina esa obligación. La Estipulación funciona distinto. Los dos lados aceptan los términos de un fallo. Ese fallo puede seguir cubriendo su atención médica. El pago se hace con el tiempo, no de una sola vez.

Ninguna de las dos formas es automáticamente la mejor opción. Vea la guía sobre el Compromise and Release. Vea también la guía sobre la Estipulación con Solicitud de Fallo. Ahí puede ver cada opción a fondo. Puede ver sus riesgos. Puede ver su efecto sobre su cuidado médico.

Su oferta puede tener cualquiera de las dos formas. Aun así, el acuerdo no queda firme solo porque usted lo firme. El Código Laboral tiene la sección 5001, y esa sección fija una regla clara. Ningún acuerdo de compromiso es válido sin aprobación. Esa aprobación viene de la WCAB, o de un juez de compensación. Antes de esa aprobación, el lado que presenta el acuerdo debe entregar ciertos reportes médicos. Pueden ser del QME. Pueden ser del AME. Pueden ser del doctor tratante. El mismo título 8 tiene la sección 10700. Según esa sección, la WCAB debe revisar si cada acuerdo es justo. Esto aplica al Compromise and Release. También aplica a la Estipulación. La WCAB puede fijar una audiencia para recibir pruebas, si lo considera necesario.

¿Necesita ayuda para revisar su oferta de acuerdo?

Una revisión rápida puede ayudarle antes de firmar. Puede confirmar si el número de la oferta coincide con su reporte médico. También puede confirmar sus beneficios pendientes.

Yazdchi Law P.C. tiene su única oficina en Palmdale. Representa a trabajadores lesionados en toda California. Esto incluye reclamos que se deciden en oficinas de la WCAB fuera de Palmdale. El despacho no tiene sede en ninguna de esas oficinas de distrito.

Llame al (661) 273-1780, o use el formulario de contacto. Pida que revisen su oferta. Pida que revisen su calificación. Pida que revisen su historial de pagos. Haga esto antes de firmar cualquier papel. La firma revisa cada caso de forma individual, antes de decidir si lo acepta.

Vea también nuestra guía para trabajadores lesionados en California. Ahí tiene una introducción general a sus derechos bajo la compensación laboral.