California · Compensación Laboral
¿Debe Permitir que una Enfermera Administradora de Casos Esté en sus Citas Médicas?
Ninguna ley de California le obliga a aceptar a una enfermera administradora de casos. No tiene que dejarla entrar a sus citas médicas. Ninguna ley le obliga a excluirla tampoco. Esta persona trabaja para la aseguradora, no para usted. Las reglas que limitan el contacto con algunos evaluadores médicos no se aplican a su médico tratante. Usted puede preguntar quién la envió. Puede pedir unos minutos solo con su doctor. Puede reportar un problema a la agencia estatal si algo no le parece correcto.
Eman Yazdchi, Esq., Especialista Certificado en Derecho de Compensación Laboral, California Board of Legal Specialization, State Bar of California.
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
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Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen casos futuros. Cada caso es diferente y los resultados dependen de hechos y circunstancias específicas.
Preparado por Yazdchi Law
¿Debe permitir que esta enfermera esté en sus citas médicas?
No. La ley no le obliga a aceptarla. Tampoco le obliga a excluirla. La ley nunca resolvió este punto de forma directa.
¿Tiene un caso laboral abierto en California? La aseguradora a menudo asigna a alguien para vigilar su atención médica. Casi siempre es una enfermera con licencia. La contrata el lado que paga su reclamo, no usted. Su trabajo es confirmar sus citas. También habla con el consultorio de su doctor. Reporta su progreso al ajustador del reclamo.
Muchos trabajadores lesionados se sorprenden. Esta persona aparece en una cita. O llama a la clínica antes de una consulta. O pide unirse a una llamada médica. Puede sentirse como una vigilancia incómoda. El Código Laboral y el Código Civil regulan partes de esta relación. Las secciones citadas en esta página lo explican. Ninguna usa el término exacto "nurse case manager".
Esta guía explica su función real. También explica qué puede preguntarle antes de una cita. Explica qué tan privada sigue su consulta. Y explica a dónde acudir si algo le preocupa.
¿Qué hace una enfermera administradora de casos en un reclamo laboral?
Coordina su atención médica para la aseguradora. Confirma sus citas. Reporta su progreso al ajustador del reclamo.
Este papel es una herramienta de manejo de reclamos. No es un puesto del gobierno. La aseguradora, o un administrador externo, asigna a esta persona. Sus tareas comunes incluyen confirmar citas con su médico tratante principal (PTP). El PTP es el doctor principal a cargo de su atención. También firma sus reportes médicos. Esta persona pide expedientes médicos. Y convierte sus actualizaciones en notas para el ajustador.
Es fácil confundir este papel con otras dos partes del reclamo. Una tabla corta ayuda a distinguirlas.
| Función | Trabaja para | Contacto con usted |
|---|---|---|
| Enfermera administradora de casos | La aseguradora o el administrador del reclamo | Puede llamar al consultorio de su doctor, asistir a algunas citas, y coordinar su atención |
| Revisor de utilización (UR) | El proceso de reclamos de la aseguradora | Revisa documentos de una solicitud de tratamiento, casi nunca lo conoce en persona |
| Evaluador médico calificado (QME) | Independiente, asignado de un panel estatal | Realiza un examen formal, bajo sus propias reglas de contacto |
La revisión de utilización decide si se aprueba un tratamiento. Vea cómo funciona ese proceso. Un examen QME es distinto. Es una evaluación formal con sus propias reglas de contacto. Vea nuestra guía sobre el panel QME. Esta función no es ninguna de las dos anteriores. Trabaja su reclamo día a día, a veces por meses. Mientras tanto, su doctor principal sigue a cargo del lado médico de su caso.
¿Qué le puede preguntar antes o durante su cita?
Puede preguntar quién la envió. Puede preguntar qué piensa reportar. Puede pedir hablar con su doctor a solas.
La ley no obliga a esta persona a responder cada pregunta. Pero una pregunta directa al inicio de la cita es normal. La mayoría responde. Estas preguntas son útiles:
- ¿Quién la envió, y para qué aseguradora trabaja?
- ¿Cuál es el propósito de la cita de hoy?
- ¿Qué va a anotar después de esta cita?
- ¿Puedo hablar con mi doctor a solas, aunque sea un momento?
- ¿Puedo recibir una copia de sus notas sobre esta visita?
Su doctor dirige la cita, no ella. ¿Quiere unos minutos solo con su doctor? Dígalo en la recepción. O dígaselo directo al doctor. Un consultorio razonable suele ajustar el horario para esto.
¿Qué tan privada sigue su cita si esta persona está presente?
El consultorio de su médico puede hablar con ella sobre su atención. Pero la ley limita lo que de eso llega a su empleador.
Algunos trabajadores han escuchado sobre las reglas "ex parte". Esas reglas limitan el contacto de la aseguradora con un doctor fuera de canales formales. Pero la regla es más limitada de lo que suena. La sección 4062.3 pone ese límite solo para un evaluador médico calificado (QME) o un evaluador de acuerdo mutuo. Esos doctores hacen exámenes de panel independientes. Esa misma sección no limita el contacto con el doctor que lo trata a usted. Llamadas de rutina sobre horarios, expedientes, o su tratamiento, no entran en esa regla. Vea la sección 4062.3 en leginfo.
Por separado, el consultorio de su doctor puede compartir información médica con la aseguradora. No necesita pedirle una autorización nueva cada vez. Una sección distinta, del Código Civil, lo permite. Lo permite en la medida necesaria para decidir y hacer el pago. Vea la sección 56.10 en leginfo.
Lo que llega directo a su empleador es mucho más limitado. La sección 3762 permite solo dos categorías de información hacia su empleador.
...are prohibited from disclosing or causing to be disclosed to an employer, any medical information, as defined in Section 56.05 of the Civil Code, about an employee who has filed a workers' compensation claim, except as follows:
La primera categoría es su diagnóstico y tratamiento de la lesión reclamada. La segunda es cualquier restricción laboral que su empleador necesite para ajustar sus funciones. Nada más debe llegar a su empleador desde su expediente médico.
¿Qué pasa si le pide a esta persona que salga del cuarto?
Pedirle que salga no es lo mismo que negarse a su examen médico. Las dos cosas tienen consecuencias distintas.
Usted puede pedirle que espere afuera durante su examen. Esa solicitud, por sí sola, no pone en riesgo sus beneficios. La sección 4053 del Código Laboral trata algo distinto. ¿Se niega a un examen médico pedido por escrito? ¿O lo obstruye? Su derecho a cobrar compensación puede quedar suspendido hasta que cumpla. Vea la sección 4053 en leginfo.
Mantenga las dos ideas separadas. Que alguien salga del cuarto es sobre quién está presente. Negarse al examen es sobre si el examen ocurre. ¿Un desacuerdo sobre la presencia de alguien empieza a afectar el examen mismo? Haga una pausa. Pida los detalles por escrito antes de decidir algo.
¿Cómo reporta un problema con esta persona en su reclamo?
Llame a la Unidad de Información y Asistencia de la DWC. Es un recurso estatal gratuito para este tipo de pregunta.
La sección 5450 ordena algo claro. La División de Compensación de Trabajadores debe dar información y ayuda a trabajadores lesionados. También ayuda a resolver disputas de forma informal. Suele ser su primer contacto con la DWC. Vea la sección 5450 en leginfo.
Puede llamar al 1-800-736-7401 en días laborables. O visitar una oficina local. ¿Esta persona contacta a su doctor con demasiada frecuencia? ¿La presiona? ¿Pide información fuera de su reclamo? Anote las fechas y lo que pasó. Después llame a la DWC, o hable con su abogado. Página de la unidad de información y asistencia.
Resultados en casos como este
Cada caso es diferente. Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen un resultado similar.
$5,000,000
Catastrophic spinal cord injury
$1,500,000
Cervical spine injury
$425,000
Slip and fall accident
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Una administradora de casos es solo una parte de un expediente más grande. ¿Su participación le genera confusión sobre su atención médica? Una conversación breve con un abogado puede ayudarle a ver qué es rutina. Y qué vale la pena cuestionar. La firma revisa cada caso de forma individual.
Llame al (661) 273-1780. O use el formulario de contacto. Platique sobre su situación. No hay costo a menos que usted gane. ¿Quiere saber más sobre la firma? Vea nuestra guía sobre compensación laboral en California.
Preguntas relacionadas
Estas páginas cubren el lado médico y de reclamos de un caso laboral.
¿Prefiere leer esto en inglés? Vea la guía en inglés sobre este tema.
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La mayoría de los reclamos deben presentarse dentro de un año según la sección 5405 del Código Laboral. Una llamada gratis le dice cómo está su plazo.
Preguntas Frecuentes
¿Puede negarse a que esta persona esté en su cita?
No hay una ley que la obligue a estar ahí. Tampoco hay una que le permita bloquearla del todo. Puede pedirle que espere afuera durante parte o toda la cita. Eso es distinto a negarse al examen médico, que tiene sus propias consecuencias bajo la sección 4053.
¿Esta persona reporta lo que usted dice a la aseguradora?
Probablemente, sí, en parte. Reportar su progreso es el centro de su trabajo. La aseguradora la asignó para seguir su caso. Pero lo que llega a su empleador está limitado por la sección 3762 del Código Laboral. Solo su diagnóstico, su tratamiento, y restricciones laborales necesarias.
¿Es esta persona empleada del estado o de la DWC?
No. Trabaja para la aseguradora. O para un administrador externo. O para el personal de reclamos de un empleador autoasegurado. Esas son las mismas partes que nombra la sección 3762. La División de Compensación de Trabajadores es una agencia separada. No asigna ni supervisa este papel.
¿Puede pedir un cambio de enfermera en su reclamo?
La ley no fija un proceso formal para esto. En la práctica, hable primero con el ajustador de su reclamo. ¿Eso no resuelve el problema? La línea de Información y Asistencia de la DWC toma llamadas como esta al 1-800-736-7401. La sección 5450 del Código Laboral creó esa unidad.
¿Qué pasa si esta persona contacta a mi doctor sin avisarme?
Ese contacto de rutina suele estar permitido. La regla estricta de contacto ex parte, en la sección 4062.3 del Código Laboral, aplica a un evaluador médico calificado o a un evaluador de acuerdo mutuo. No aplica a su médico tratante. Llamadas sobre horarios o expedientes quedan fuera de esa regla.
¿A quién contacto si esta persona actúa de forma poco profesional?
Anote la fecha, lo que pasó, y quién estaba presente. Hágalo lo antes posible. Después llame a la Unidad de Información y Asistencia de la DWC, al 1-800-736-7401. O hable con su abogado, si ya tiene uno. Esa unidad existe para ayudar con esto.
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