¿Por Qué la Farmacia No Surte mi Receta Laboral en California?

¿Por qué la farmacia no surte mi receta laboral en California?

Casi siempre, la farmacia no tiene forma de facturar un reclamo de lesión de trabajo. El empleado del mostrador no tiene a quién cobrarle. Por eso le dice que no.

Una visita normal a la farmacia funciona porque usted entrega una tarjeta de seguro. Un reclamo laboral de California no usa ese tipo de tarjeta. La farmacia debe facturarle al administrador de su empleador. O a una red de farmacias que ese administrador use. Si la receta no tiene un número de reclamo, el cargo puede rebotar. Lo mismo si la farmacia nunca le ha facturado antes a ese administrador. El empleado del mostrador, entonces, puede simplemente decir que no.

Ese rechazo es de facturación, no de medicina. No es una decisión de que usted no necesita el medicamento. El Código Laboral 4600 pone el costo de la medicina sobre su empleador, no sobre usted. Esa sección tiene un deber más. Si su empleador descuida esa atención, o se niega a darla sin razón, debe pagarle. El pago cubre el gasto razonable de la atención que usted mismo consiga.

¿Qué es la regla de "Llenado Especial" para una receta nueva?

California deja que una farmacia surta algunos medicamentos nuevos en su primera visita. Esto es antes de que la aseguradora los apruebe. Aplica si esa visita cae dentro de los siete días después de la lesión.

El estado divide estos medicamentos en dos listas. Un medicamento "exento" se puede surtir de inmediato. Solo se necesita que su doctor siga las guías de tratamiento del estado. Esas guías forman el Programa de Utilización de Tratamiento Médico (MTUS). Un medicamento "no exento" casi siempre necesita aprobación primero. Esto pasa a través de la revisión de utilización. Por ahí pasa toda solicitud de tratamiento.

Pero una regla llamada Llenado Especial puede saltarse ese paso. Esto es para algunos medicamentos no exentos. Se aplica en su primera visita después de la lesión. Solo si esa visita cae dentro de los siete días desde la fecha en que se lesionó. La cantidad que se surte tiene un límite. También debe calzar con una regla genérica, o de marca. Esa regla la fija el estado.

Algunas aseguradoras tienen su propia red de farmacias, o plan de beneficios. Ese contrato puede dar una ventana más larga. También puede cubrir más medicinas. Por eso ayuda preguntarle a su ajustador qué farmacia tiene en su red.

¿Qué debo hacer en el mostrador de la farmacia ahora mismo?

Llame a su ajustador, o a su abogado. Pida un número de facturación antes de irse. Guarde sus papeles si termina pagando usted mismo.

1. Llame al ajustador de su reclamo, o a su abogado. Pida el número de facturación que la farmacia necesita.
2. Pregunte si la aseguradora usa una red de farmacias, o una cadena específica. Esa farmacia muchas veces surte la receta más rápido.
3. Pida que el consultorio de su doctor llame. O que mande por fax los datos del reclamo, directo a la farmacia. Muchos atrasos son solo papeles que faltan.
4. Si nada de eso funciona hoy, y usted necesita la medicina ya, páguela usted mismo. Guarde el recibo completo, la etiqueta, y la fecha.

Pagar de su bolsillo no debería ser el final de la historia. La misma ley pone la medicina en la cuenta de su empleador. También cubre lo que sigue. Mande el recibo y la etiqueta al administrador de su reclamo. Pida por escrito que le devuelvan el dinero. Guarde una copia de lo que envió, y la fecha.

¿Qué pasa si mi reclamo todavía no ha sido aceptado?

El deber de darle atención empieza antes de que su reclamo quede aceptado. Un estado de reclamo poco claro no es razón para quedarse sin medicina.

Una vez que usted presenta el formulario de reclamo, empieza un deber. Su empleador debe empezar el tratamiento dentro de un día hábil. Ese deber sigue hasta que el reclamo se acepte o se rechace. La ley pone un tope de $10,000 en esa atención temprana. Esto es bajo el Código Laboral 5402(c). La medicina para su lesión forma parte de ese deber. Si una farmacia dice que no puede facturar nada, eso es una pregunta para su ajustador. Tal vez el estado de su reclamo no está claro todavía. Eso no es razón para que la medicina no se pueda surtir.

¿Un lío de facturación en la farmacia es lo mismo que una receta negada?

No. Una farmacia que no puede facturarle a nadie es un problema distinto. Eso es diferente de un revisor que miró su medicina y dijo que no.

El problema de esta guía pasa antes de cualquier decisión médica. Es solo una pregunta de a quién cobrarle. Una negación formal es otra cosa. Ahí, un revisor miró la solicitud. Dijo que el medicamento no se necesitaba. O que no calzaba con la lista de medicamentos del estado. Esa negación tiene sus propios pasos de apelación, y su propio plazo. Nuestra guía sobre cómo apelar una negación de tratamiento explica ese camino completo. Use esa guía si su problema de farmacia se convierte en una negación por escrito.

¿Cuándo ayuda un abogado con un problema de farmacia o receta?

La mayoría de los atrasos en la farmacia se resuelven con una sola llamada. Un patrón de rechazos, o de silencio, merece una segunda opinión.

Hable con un abogado si el ajustador no le devuelve la llamada. Lo mismo si usted sigue pagando la misma medicina de su bolsillo. O si el estado de su reclamo está en disputa, mientras todavía necesita atención. O si el problema se convierte en una negación por escrito. Un abogado también puede revisar los papeles atascados entre su doctor y el administrador.

Un rechazo en la farmacia casi siempre se resuelve el mismo día. Esto pasa en cuanto la persona correcta toma la llamada. Un patrón de rechazos puede señalar una disputa más grande sobre su atención. Eman Yazdchi puede revisar sus récords de receta y el estado de su reclamo. También puede revisar cualquier recibo que usted haya pagado. Puede decirle con claridad qué hacer después. El despacho revisa los hechos propios de cada caso, antes de decidir si lo toma.

Llame al (661) 273-1780 o use el formulario de contacto para preguntar sobre este problema de receta. Nuestra guía sobre el proceso del reclamo en California explica cada etapa, de principio a fin.

Esta guía también está disponible en inglés: Pharmacy Won't Fill My Workers' Comp Prescription in CA.