California · Compensación Laboral
Facturas médicas después de una denegación de compensación laboral en California
Una denegación escrita puede cambiar si el proveedor puede cobrarle directamente. En California, la protección durante un reclamo pendiente tiene una excepción cuando el proveedor recibe el rechazo escrito del empleador y le entrega una copia. Compare la denegación, la factura detallada y el EOB antes de asumir que usted debe un saldo.
Eman Yazdchi, Esq., Especialista Certificado en Derecho de Compensación Laboral, California Board of Legal Specialization, State Bar of California.
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
California Board of Legal Specialization, State Bar of California
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- Años de práctica
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Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen casos futuros. Cada caso es diferente y los resultados dependen de hechos y circunstancias específicas.
Preparado por Yazdchi Law
Si recibió una denegación escrita de su reclamo de compensación laboral de California y después recibe una factura médica o una explicación de beneficios de su plan de salud, no suponga que un solo documento decide quién es responsable. La carta de denegación, una factura y un EOB responden preguntas distintas. Guarde cada documento, compárelo con la fecha del servicio y pida por escrito la posición de facturación o cobertura.
Esta guía trata una pregunta específica: qué revisar cuando hay una denegación escrita del reclamo completo y luego aparece una factura. No sustituye las guías sobre un reclamo denegado en general, una denegación de tratamiento o el tratamiento médico dentro de un reclamo aceptado.
Primero, identifique el aviso que tiene
| Documento | Qué suele tratar | Siguiente paso práctico |
|---|---|---|
| Denegación escrita del reclamo | Si el empleador o administrador de reclamos acepta la lesión o enfermedad laboral | Guarde todas las páginas y anote cuándo la recibió. Vea la guía sobre reclamos denegados para el problema general del reclamo. |
| Denegación de tratamiento por Revisión de Utilización | Si un tratamiento solicitado se considera médicamente necesario dentro de un reclamo | Guarde el aviso de UR. Es una disputa de tratamiento, y no significa automáticamente que el reclamo completo fue denegado. Vea cómo apelar una negación de tratamiento. |
| Factura del proveedor o EOB del plan de salud | Un cargo del proveedor o la decisión de procesamiento de un plan de salud | Pida una factura detallada o la decisión escrita de cobertura del plan y compárela con los documentos del reclamo. |
Un EOB, o explicación de beneficios, indica cómo un plan de salud procesó una solicitud. Puede mostrar un pago, una denegación, un saldo del paciente o una solicitud de más información. No es una factura y no decide el reclamo de compensación laboral. Compárelo con la factura detallada del proveedor. CMS explica cómo leer un EOB.
Por qué una denegación escrita cambia la pregunta sobre la factura
El Código Laboral 3751(b) dice que, después de presentar el formulario de reclamo, un proveedor que sabe que hay un reclamo pendiente no debe cobrar directamente al trabajador por servicios para curar o aliviar los efectos de esa lesión. Hay una excepción importante: el proveedor puede hacerlo si recibió aviso escrito de que el empleador rechazó responsabilidad por la lesión y entregó al trabajador una copia de ese aviso. Lea el Código Laboral 3751(b).
Por eso importan la fecha y los documentos. Un reclamo pendiente y un reclamo rechazado por escrito no son la misma situación de facturación. La excepción no decide que cada factura después de una denegación sea válida. Tampoco una impugnación de la denegación conserva automáticamente cada protección que existía mientras el reclamo estaba pendiente.
El Código Laboral 5402(c) exige que el empleador autorice tratamiento conforme a las guías aplicables dentro de un día laborable de presentar el formulario de reclamo y hasta que acepte o rechace responsabilidad. Durante ese periodo, la responsabilidad por tratamiento está limitada a $10,000. Esta regla no crea otros $10,000 después de una denegación escrita, no garantiza reembolso y no decide una factura disputada. Lea el Código Laboral 5402(c).
La División de Compensación de Trabajadores explica que las disputas de pago entre un proveedor y un administrador de reclamos normalmente no requieren que el trabajador pague. Una denegación escrita del reclamo completo y la excepción del Código Laboral 3751(b) todavía deben revisarse antes de tratar esa orientación general como respuesta a una factura específica. Consulte las preguntas frecuentes de DWC para trabajadores lesionados.
Revise una factura o EOB antes de responder
Use esta hoja breve para organizar la situación. Es para sus propios registros. No envíe detalles médicos confidenciales por un formulario general de internet.
| Dato que debe anotar | Qué debe registrar |
|---|---|
| Fecha del servicio y proveedor | Fecha del tratamiento, nombre del proveedor y si el cargo está detallado |
| Monto y número de cuenta | Monto que aparece como adeudado y número de cuenta o referencia |
| Datos del reclamo laboral | Número de reclamo, administrador de reclamos y fecha de presentación del formulario, si la conoce |
| Decisión del reclamo | Si tiene una denegación escrita del reclamo completo y la fecha en que la recibió |
| Respuesta del plan de salud | Fecha del EOB, motivo indicado para el procesamiento o denegación y el siguiente contacto indicado |
| Sus contactos | Con quién habló, la fecha y lo que la oficina de facturación o el plan dijo que haría |
Pida a la oficina de facturación una factura detallada y pregunte si tiene la información del reclamo laboral. Si presentó el cargo al plan de salud, pida la decisión escrita de cobertura. La cobertura del plan depende del plan y de los hechos. No suponga que el plan tiene que pagar ni que una denegación de compensación laboral termina toda cuestión de cobertura.
Guarde copias del formulario de reclamo, carta de denegación, EOB, facturas, avisos de autorización y correspondencia. No ignore una factura. Pida una explicación de un saldo que no entiende antes de decidir cómo responder, y busque ayuda pronto si recibe un aviso de cobranza o un plazo indicado. Si sigue buscando tratamiento, la guía sobre el deber de tratamiento médico explica cuestiones que pueden existir separadamente de una denegación del reclamo completo.
Resultados en casos como este
Cada caso es diferente. Los resultados pasados no garantizan, aseguran ni predicen un resultado similar.
$5,000,000
Catastrophic spinal cord injury
$1,500,000
Cervical spine injury
$425,000
Slip and fall accident
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No envíe una denegación del reclamo completo directamente a IMR
La Revisión Médica Independiente, o IMR, trata ciertas disputas de necesidad médica después de una Revisión de Utilización. No revisa automáticamente una denegación escrita del reclamo completo. Revise las instrucciones y el plazo en el aviso que recibió, porque el proceso depende del tipo de decisión. Las reglas actuales de IMR distinguen una decisión de UR que deniega o modifica una solicitud de tratamiento de una disputa sobre responsabilidad por el reclamo. Consulte la regla actual de solicitud de IMR y la guía en español sobre IMR.
Para información general, formularios y ayuda de oficinas locales, la Unidad de Información y Asistencia de DWC es un recurso gubernamental. Su Centro de Servicios de Información indica el 1-800-736-7401. Visite Información y Asistencia de DWC.
Lleve el registro de facturación a una consulta
Lleve la denegación escrita, cada factura o EOB, el número de reclamo y una línea de tiempo de sus contactos. La lista para una consulta de compensación laboral puede ayudarle a prepararse sin enviar expedientes médicos por internet.
Para hablar sobre un reclamo de compensación laboral de California, contacte a Yazdchi Law al (661) 273-1780 o use la página de contacto. Eman Yazdchi, número 285231 del State Bar de California, es Especialista Certificado en Derecho de Compensación Laboral por el California Board of Legal Specialization, State Bar of California. Este artículo ofrece información general y no asesoramiento legal sobre una factura específica.
Fuentes
- Código Laboral de California 3751
- Código Laboral de California 5402
- Preguntas frecuentes de DWC para trabajadores lesionados
- Regla de IMR de California, título 8, sección 9792.10.1
- Regla de IMR de California, título 8, sección 9792.10.6
- Información y Asistencia de DWC
- Guía de CMS para leer una explicación de beneficios
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La mayoría de los reclamos deben presentarse dentro de un año según la sección 5405 del Código Laboral. Una llamada gratis le dice cómo está su plazo.
Preguntas Frecuentes
¿Una factura del proveedor es lo mismo que un EOB después de una denegación de compensación laboral?
¿Puedo usar IMR para una denegación escrita de todo mi reclamo de compensación laboral?
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Eman really knows his stuff and we were very pleased with our end result.
I am glad and so very pleased...he made happen what no other attorney could do. So far he has proven his weight in gold.
Testimonios de clientes. Los testimonios no son una garantía ni una predicción del resultado de su caso.